 Ультразвук, регионарная анестезия и эхография
|
||||||||||||||||||||||||||||
|
Ультразвук, регионарная анестезия и эхография М. А. Дзядзько, к.м.н. О роли ультразвука и эхограяии в работе анестезиолога, практикующего регионарные методы обезболивания. Представляет собой урезанную версию без рисунков, схем и списка литературы, находится в препечатной подготовке перед публикацией в специализированном издании. Иллюстрационная диапорама (скачать PDF, 1.612 Мб )Вводя раствор кокаина в обнаженные хирургическим доступам ветви плечевого сплетения, Холстед в 1884 году не мог знать, что открывает тем самым целую эпоху проводниковой анестезии. Можно примерно представить себе состояние хирургии того времени, однако условия выполнения этой первой регионарной анестезии были практически идеальны: прямой зрительный контакт и введение местного анестетика в непосредственной близости, в контакте с нервным проводником. Со временем кокаин заменили другими более эффективными и менее опасными препаратами, введение анестетика из интраневрального превратилась в периневральное. Принеся в жертву зрительный контакт, для того, чтобы не обнажать нервный пучок хирургическим путем, были разработаны «слепые» методики, основанные на знании анатомических ориентиров. Принцип поиска нервов с помощью парестезии соблазнял своей практичностью и быстротой, но и теперь его выполнение при глубоких блоках не всегда успешно даже в руках опытного врача. Топографическая анатомия снова приходит на помощь – появляется концепция футлярных блокад и пространств диффузии – как, например, чрезартериальная методика аксиллярного блока и знаменитый блок «3-в-1». Это позволило на протяжении многих лет более или менее успешно выполнять анестезии … соответствуя фразе французского наполеоновского маршала Нея «L’abondance de mitraille compense l'imprécision de tir» - «Избыточность картечи компенсирует неточную стрельбу». Потом пришла эра нейростимуляции, позволившая якобы уменьшить частоту пункций артерий и снизить количество неврологических дефицитов после традиционных методов поиска нервов. Огромное количество регионарных анестезий, выполняемых с нейростимулятором во всем мире, позволило в полной мере оценить эффективность, надежность и воспроизводимость этой методики, чего немного не хватало методу парестезии. И в настоящее время поиск нервов с помощью нейростимулятора не зря является золотым стандартом и своеобразным залогом безопасности. Однако, однажды уйдя от простого введения лекарства под контролем зрения, достаточно поработав «вслепую», анестезиологи вновь обретают зрение благодаря эхографии. Применение ультразвука в медицине уходит корнями в 30 годы XX столетия, когда братья Дюссик (Karl Theodore и Friedrich DUSSIK) пытались предложить способ выявления внутричерепных опухолей с помощью «гиперфонографии». Первая статья о прикладной роли эхографии в анестезиологии датируется 1978 годом, когда анестезиологами был применен допплер для нахождения артерии и последующей идентификации нервных пучков в надключичной ямке []. Приводим диаграмму из статьи James P. Rathmell, в которой виден рост числа публикаций, затрагивающих интересы медицинской визуализации и регионарной анестезии []. рисунок В 2005 году было опубликовано 29 статей, отвечающих условиям поиска по ключевым фразам «sonography» и «regional anesthesia». В конце 2007 года в базе MedLine по тем же ключевым словам и с ограничением поискапо 5 основным анестезиологическим журналам ("Anesthesia and analgesia", "Anaesthesia", "British journal of anaesthesia", "Current opinion in anaesthesiology", "Regional anesthesia and pain medicine", "Regional anesthesia", "Acta anaesthesiologica Scandinavica", "Anesthesiology") мы находим 130 статей, из них 6 обзоров. Цифры говорят сами за себя. В наше время достаточно трудно найти врачей, которые не были бы знакомы, хотя бы издали, с ультразвуковым изображением той или иной структуры человеческого организма. Семиотика ультразвука в регионарной анестезии не сложна. Ультразвуковое изображение нерва обусловлено его структурой: нервными волокнами, сгруппированными в пучки, окруженные соединительной тканью, периневрий. Такое пучковое строение при поперечном ультразвуковом срезе дает изображение фолликулярного типа, похожее на соты: каждый гипоэхогенный островок соответствует нервному волокну различного размера. Периневрий представляет собой гиперэхогенную оболочку, и окружен, соответственно, эпиневрием. При продольном ультразвуковом срезе нерв представляет собой своеобразный тяж неоднородной поперечной структуры в виде чередующихся гипер-гипо-гиперэхогенных полос. В зависимости от характеристик ультразвукового датчика, нерв может выглядеть по-разному, но он всегда остается гипоэхогенным, что особенно заметно при применении высокочастотных датчиков (12-18 MHz), и наиболее выражено у тучных больных. Часто в руководствах по эхографии встречается упоминание, что нервы по своей эхоструктуре отличаются от сухожилий и мышц отсутствием анизотропии изображения (то есть изображение всегда одинаково при любой ориентации датчика). Это неверно. Нервные пучки, то есть аксональная ткань, действительно не обладают анизотропией, однако все окружающие их структуры внутри нерва, периневрий и эпиневрий анизотропны. Поэтому появления четкого изображения в виде «сот» будет зависеть от положения датчика. Этот феномен функционального артефакта и позволяет получить великолепное изображение нерва в целом. В составе костно-фиброзных структур изображение нервов теряет свою схожесть с сотами, становясь более гомогенным, гипоэхогенным и поперечно-плоским. Визуализация отдельно взятого нерва на его протяжении позволяет выбрать его оптимальное изображение и место пункции для выполнения блокады. Таблица. Семиотика эхо-изображений различных тканей.
* - местный анестетик, введенный рядом с нервом, является жидкостью, которая анэхогенна. Это скопление жидкости дает изображение «ультразвуковой пустоты», которая кольцом, полностью или нет, окружает нерв. Это изображение было названо юмористом – анестезиологом «синдром пончика» - «doughnut sign», англ.,или "signe du beignet», фр. В ноябре 2006 года, начав годичный курс Высшего Диплома по регионарной анестезии и анальгезии, автор был преисполнен скепсиса в отношении техники выполнения проводниковой анестезии и анальгезии под контролем эхографии. Однако, приступив освоению к практической его части,те впечатляющие результаты, скорость выполнения, и ощущения полного контроля при выполнении той или иной методики заставили этот скепсис полностью исчезнуть. 7 аксиллярных блоков под эхоконтролем за три четверти часа в первый день стажировки несколько пошатнули присутствующие стереотипы. Периневральные катетеры, блоки тех нервов, которые невозможно анестезировать с помощью нейростимулятора, а только лишь в слепую, методом инфильтрации и с переменным успехом (например, n. saphenus), стали вдруг довольно доступными. Помимо всего прочего – быстрые и неизменно успешные пункции центральных вен и периферических вен у больных с отеками и ожирением… «Новый» метод, его достоинства, отсутствие видимых недостатков, быстрота освоения, нашли своего нового адепта. Более всего поразила следующая демонстрация. Как известно, метод парестезии заключается в нахождении нерва прямым контактом поисковой иглы, что вызывает чувство « электрического разряда» в соответствующей области иннервации. Что ж, под контролем эхо мы прекрасно видим, что даже касаясь или двигая нерв иглой, мы не вызываем у пациента никаких, совершенно никаких ощущений. Прокалывание периневрия иглой и вхождение ее в нервный пучок дает парестезию примерно в 30% случаев, и только непосредственный контакт с нервным волокном вызывает в 100% парестезию. Заметим, что пациент должен быть в сознании и достаточно кооперативен с анестезиологом, чтобы объяснить, «где стрельнуло». Так куда же мы вводим местный анестетик: параневрально, периневрально, интраневрально? Вспомним старый тезис «No paresthesia – no anesthesia», и антитезис «No paresthesia – no neuropathia». Эхография позволяет нам убедиться, что и при нейростимуляции, при пороге в 0.5 мА, пороге, рекомендуемом как «минимальный безопасный порог нейростимуляции» в половине случаев мы находимся в непосредственном контакте с нервным пучком, а зачастую уже внутри него. То есть при введении анестетик распространяется внутри нервного волокна, иногда разрывая его миелиновую оболочку. При этом в доброй четверти случаев не вызывая абсолютно никакой симптоматики, что было убедительно показано Bigeleisen при аксиллярной блокаде срединного нерва у пациентов I ASA класса []! Следовательно, соблюдение принципов безопасности при выполнении регионарной анестезии с помощью стимулятора, как то: минимальный порог стимуляции 0.5 мА при длительности стимуляции 0.1 мс; использование иглы с тупым концом; отсутствие парестезии; отсутствие болей при инъекции местного анестетика, отсутствие сопротивления при инъекции, которые в идеале должны обеспечить отсутствие возможных неврологических осложнений, отныне не дают нам чувства уверенности… Несмотря на панические настроения, возникающие у некоторых зарубежных коллег, соблюдение этих принципов и клинический опыт вкупе дают возможность продолжать практику локорегионарной анестезии. Итак, что же нам дает ультразвук сегодня? - зрительный контроль за процедурой in situ Нахождение нерва в его реальном вариабельном анатомическом окружении (а не исходя из анатомических ориентиров), контроль прохождения иглы через различные анатомические структуры, и ее нахождение относительно глубоких анатомических ориентиров; расположение этой иглы непосредственно у нерва, экономия времени при «слепом» поиске нерва (особенно у тучных больных), наблюдение за распространением местного анестетика. - повышение эффективности и безопасности выполняемой анестезии Мы видим структуры, целостность которых не следует нарушать (те же нервные пучки, сосуды, плевра и т.д.), мы можем уменьшить необходимую ранее дозу местного анестетика для успешной проводниковой блокады, мы уменьшаем время выполнения и время развития блока. Отсутствие сознания у пациента или уже выполненный, но неполный, блок не являются более помехами. Интересно то, что пациенты, наблюдая на экране эхографа за ходом выполнения анестезии, более «сговорчивы» и лучше переносят процедуру в целом. Неромышечная дистония, неропатии, ампутированные конечности, мальформации больше не являются помехой для успешной блокады нервов []. Проблема пациентов с медикаментозными или патологическими изменениями гемостаза теоретически становится менее значимой, хотя и продолжает являться весьма актуальной для коллег-хирургов. Мы намеренно не обсуждаем здесь такие вопросы, как сосудистый доступ, эпидуральный доступ, некоторые «особые» блокады. Появление новой техники, нового способа выполнения регионарной анестезии ставит новые вопросы: - пути доступа к нервам: остаются ли они прежними, влияют ли «новые» пути доступа к нервам на количество осложнений? - стоит ли продолжать использовать нейростимуляцию в комбинации с эхографией, или же стоит от нее отказаться? - асептика при выполнении блока? - обучение новой методике; - насколько изначально высокая стоимость аппаратуры будет обеспечивать, и будет ли обеспечивать качественно и количественно новый уровень эффективности и безопасности? Несмотря на множество достоинств эхографии, есть, однако, и ограничивающие факторы: - качество изображения – хорошая эхогенность анатомических структур не является постоянной и зависит от многих факторов, таких как характеристика тканей (мышцы, жир, гидратация тканей), анатомического окружения (рефлекс от сосудов, воздуха, костных структур), в конце концов, характеристик датчика, экрана, аппарата, программного обеспечения…; - опыт и мануальные навыки оператора; - вопросы организации: место для выполнения, обслуживание - стоимость аппаратуры (от 25 000 евро на момент написания статьи). Однако при наличие главной составляющей – желания – можно начинать уже сегодня – с тем, что есть, простыми аппаратими и с простых блоков. Список литературы удален Обсуждение статьи здесь |
||||||||||||||||||||||||||||
| TEXT + TEXT - Печать Опубликовано : 06 Декабрь 2007 | Просмотров : 1114 |
