Впечатления от пребывания в Ганноверской медицинской школе (Мedizinische Hochschule Hannover)

Дзядзько А.М., Руммо О.О., Сантоцкий Е.О., Ращинский С.М.
9-я городская клиническая больница, г. Минск

В течение 2,5 месяцев группа врачей из 9 ГКБ г. Минска находилась в Ганноверской медицинской школе (далее MHH) с целью обучения в рамках подготовки к осуществлению программы трансплантации печени в РБ. За время пребывания в МНН мы имели возможность, не только ознакомиться с организацией трансплантологической службы в МНН, но и изучить организационно-методические, тактические и другие аспекты основных служб, принимающих участие в лечении больных хирургического профиля. Забегая вперед, скажем, что увиденное и осмысленное укрепило нас, врачей, в однозначно положительном ответе на непростой вопрос: надо ли сейчас, когда отечественное здравоохранение, призванное решить проблемы снижения рождаемости, переоснащения материальной базы большинства учреждений здравоохранения, детской и взрослой смертности, алкоголизма и наркомании, испытывает серьезные финансовые трудности, развивать такие дорогостоящие программы, как трансплантация жизненно важных органов? Наш решительный ответ «ДА» основан на той предпосылке, что трансплантология сегодня – это новый уровень развития медицины в целом, мощный стимул к развитию науки, техники, международных связей. Это тот локомотив, который сможет потянуть за собой и потребует развития и совершенствования большого количества других медицинских дисциплин, на первый взгляд, напрямую не связанных с трансплантологией. Но главным аргументом в пользу необходимости развития трансплантологии, конечно же, является тот факт, что в стране ежегодно увеличивается число пациентов с приобретенными и врожденными диффузными заболеваниями органов, онкологических больных, спасти жизнь которым может только трансплантация. К сожалению, значительное количество из этих больных умирает. Кроме того, развитие трансплантологии это еще и престиж нашей страны – в настоящее время в Европе трансплантация печени, кроме РБ, не проводится только в Албании и Молдове.

Общие сведения об МНН.

МНН является университетской клиникой на 1316 коек с поликлиникой. Больница была построена в 1965-1978 гг., тогда были построены 10 этажный лечебный корпус, корпуса научных лабораторий. Следует сказать, что и сегодня, спустя более 30 лет они впечатляют продуманностью проекта, оригинальностью решений, функциональностью помещений, качеством строительных и отделочных работ. Но более важно то, что за эти годы МНН превратилась в крупный европейского значения центр, где проводятся научно-исследовательская работа, подготовка студентов и врачей и, конечно же, лечение пациентов различного профиля. Как хирургического, так и терапевтического, педиатрического и акушерского. МНН состоит из 19 центров, которые включают 80 отделов и является клинической базой высшего учебного заведения, которое имеет статус медицинского факультета университета и имеет такое же название - Мedizinische Hochschule Hannover (МНН). За год в больнице проходит лечение 40 000 стационарных и 130 000 амбулаторных больных. Кроме того, МНН имеет несколько филиалов в других больницах города. 3 года назад был открыт корпус, где размещена трансплантологическая висцеральная клиника с операционным блоком. В МНН имеется 4 компьютерных, 2 ядерно-магнитных и 1 позитронно-эмиссионный томографы.
В больнице есть отделение неотложной помощи (вместо нашего приемного покоя), куда доставляются больные по скорой помощи, есть вертолетная площадка и 2 санитарных вертолета, которые, кстати, достаточно активно используются для транспортировки тяжелых больных. Здесь уместно заметить, что именно в МНН были предложены многие современные организационные введения по оказанию помощи больным с политравмой, в литературе по этой теме часто упоминается шкала оценки состояния больных с политравмой, разработанная здесь (Ганноверский код). Летальность от политравмы в МНН в 2006 году составляла 12%, в то время, как по Германии – 15% . В 1970 году она была на уровне 60% и такое снижение этого показателя связано с внедрением той системы помощи при политравме, которая была разработана в МНН и впоследствии распространена по Германии, а затем и по другим странам Европы. В настоящее время политравму принимают еще 2 госпиталя Ганновера, помимо МНН. Скорая помощь организована таким образом, что на вызов выезжает машина с врачом приемного отделения (Эмерженси на амер. манер), для транспортировки туда, при необходимости, прибывает вторая машина, специально для этого предназначенная. Если надо, врач сопровождает больного в отделение неотложной помощи или его отвезут средние медработники. Врача могут вызвать затем в другое место и т.д. По больнице дежурит постоянно 8 анестезиологов, из которых 1 закреплен за приемным отделением. Специальная подготовка отдельных врачей для неотложной помощи пока в Германии не введена, хотя, по словам немецких врачей, разговоры о необходимости такого введения ходят уже давно.
С середины 60-х годов в МНН стал работать выдающийся хирург наших дней Рудольф Пихельмайер. К сожалению, он погиб в 1998 году в результате нелепой случайности.
В наше время, когда хирургия, как и другие практические дисциплины, оценивается по конечному результату и является коллективным действом, редко выделяют кого-то в отдельности для оценки результатов общего дела. Однако, говоря о Пихельмайере, можно сказать, что это исключение, которое подтверждает правило. В подтверждение к сказанному может быть приведен тот факт, что его именем названа улица в городском квартале Ганновера, где находится МНН. Что же сделал этот человек? Мы неоднократно слышали от коллег, что высокое реноме МНН в Германии, Европе во многом основано на заслугах Р. Пихельмайера как организатора школы клинической висцеральной трансплантологии и хирургии печени. В настоящее время основные центры Германии, где занимаются этой проблемой (а всего в Германии пересадка печени выполняется в 26 госпиталях в количестве около 1200 в год), возглавляют ученики Р. Пихельмайера – в Берлине, Эссене, Гамбурге, Йене. В настоящее время Ганновер является одним из мировых центров трансплантации солидных органов – ежегодно здесь выполняется 150 пересадок печени (всего с 1972 года выполнено 2500 таких операций), 250 почек, 15 - 20 пересадок печени с почкой, столько же пересадок поджелудочной железы и почки. Кроме того, в МНН в клинике сердечно-сосудистой и торакальной хирургии ежегодно выполняют более 100 пересадок легких, 20 пересадок сердца, столько же комплекса сердце-легкие. В настоящее время МНН является ведущим центром Европы по пересадке легких – здесь проводится 50% от общего количества трансплантаций легких на континенте. Понятно, что для такого уровня хирургии необходимо развитие и других дисциплин, без которых выполнение таких операций и в таком количестве невозможно: это гастроэнтерология и другие разделы внутренней медицины, анестезиология и интенсивная терапия, трансфузиология, иммунология, клиническая фармакология и химиотерапия, лучевая диагностика, лабораторное дело и ряд других. В МНН имеется несколько крупных научных лабораторий, где изучаются различные аспекты применения новых разработок, основанных на изучении иммунологии, иммуногенетики, морфологии и т.д. Помимо трансплантологии в МНН проводится множество других сложных вмешательств – во время нашего пребывания мы являлись свидетелями таких операций у пациентов, которых направляли или переводили из других клиник Германии, в том числе университетских, а также из-за рубежа – Израиля, Греции и др. Другим подтверждением авторитета МНН является постоянное присутствие врачей, приезжающих на учебу сюда со всех уголков земного шара, – помимо нас во время нашего пребывания в клинике стажировались врачи из Японии, Китая, Израиля, России, Египета, Болгарии. Естественно, при знакомстве с работой клиники неизбежно напрашивается вопрос – за счет чего стало возможным получение таких впечатляющих результатов? Попытка ответить на этот и подобные вопросы побудила нас к написанию данной статьи-отчета. Думается, многим коллегам стран СНГ, особенно тем, кто работает в городских, областных и районных больницах будет небезынтересно узнать об организации современной германской медицины, некоторых ее «секретах», которые нам довелось увидеть изнутри и которые, на наш взгляд, имеют практическое значение.

Общая организация работы (или то, что сразу бросается в глаза)

Если говорить о наших стереотипах восприятия немецкой действительности, то здесь пришлось столкнуться во многом с тем, что их (стереотипы) изрядно пошатнуло. Порядок и чистота в клинике поддерживается специальной службой, которая не входит в структуру больницы. Больница заключает договор на обслуживание с фирмой, которая занимается уборкой. Никакого отношения к привычным нам санитаркам эти служащие, занимающиеся уборкой, не имеют. По всей больнице встречаются тележки ECOLAB со стандартным набором нехитрых приспособлений: два разноцветных полиэтиленовых мешка в специальных креплениях-кронштейнах с крышками, стандартных наборах антисептиков, моющих средств, специальные съемные швабры и даже стандартная по размеру и цвету ветошь. Как потом оказалось, это все неспроста. Наша соотечественница Наталья (русская немка из Казахстана) работает в службе уборки и подробно рассказала о своей работе и организации этого дела (см. ниже). Курение в помещениях больницы запрещено, но на территории оборудованы места для курения, куда приходят и пациенты и персонал. «Курилки» представляют собой крытые огороженные беседки. В целом, курильщиков среди медицинского персонала не так много, особенно среди врачей.

Корпуса больницы связаны длинными (до 300 м) широкими переходами. В этих переходах-галереях даже устраивают выставки картин и фоторабот. В больнице работает служба доставки – продукты крови в операционную, различные малогабаритные грузы и другие подобные работы по доставке выполняют специальные курьеры. Вызывает изумление, что они ездят по больнице на велосипедах или самокатах с площадкой для груза. Двери в больнице имеют фотоэлементы и сами открываются при приближении, порогов нигде нет, так что движению курьеров велосипедистов ничего не мешает. Также легко возят по больнице больных на реанимационных кроватях, эти кровати позволяют транспортировать пациента одним человеком. Непривычным также является отсутствие большого количества людей в коридорах больницы - посетителей, больных. При этом посетители могут свободно проходить в больницу, при входе имеется бюро с дежурным администратором и справка. В каждом отделении имеется отдельное помещение для встречи с родственниками. Отделения на 20-40 коек, палаты 2-х местные, имеют отдельный санузел. В отделениях работают медицинские секретари, которые выполняют значительную часть обязанностей, привычных для наших врачей – различные согласования, вызов консультантов, оформление документов и т.д.

Эффективно решена проблема внутренней связи. Всем работникам МНН выданы специальные электронные устройства с личным номером, своего рода цифровые пейджеры. По всей больнице (в отделениях, в коридорах, возле входов в отделения, в каждой операционной и т.д.) установлены телефоны внутренней связи, каждый из которых имеет свой номер. При необходимости разыскать кого-либо надо позвонить на его номер. На пейджере отбивается номер того телефона, из которого звонили. Тот, кого ищут, тут же звонит по этому номеру. Таким образом, экономится время – мы обратили внимание, что благодаря такому решению проблем связи персонал редко отлучается из отделений, постоянно находится вблизи рабочих мест, никого не нужно разыскивать и т.д. Серьезным подспорьем в работе среднего персонала является наличие пневмопочты, позволяющей быстро доставить образцы крови, других биологических сред в лаборатории клиники.

Впечатляет также то, что подавляющее число немецких врачей и средних медработников, особенно среднего и младшего поколения хорошо знает английский язык. Впоследствии мы выяснили, что это является не каким-то особенным природным даром немцев к усвоению иностранных языков, а результатом целенаправленной государственной программы, которая была внедрена и успешно реализована в течение нескольких десятилетий. Учитывая то обстоятельство, что в большинстве школ Германии изучение иностранных языков начинается с 4-го года обучения, эффективность школьных и вузовских программ вызывает восхищение. В конце нашего пребывания в МНН состоялась конференция, на которой решались очень важные для трансплантологической службы МНН вопросы по дальнейшему развитию этого направления. За более чем 30-летний период существования службы трансплантологии МНН накоплен большой опыт по ведению этой патологии. Однако существующие формы организации пред- и последующего после выписки из больницы лечения больных, наблюдения за ними на амбулаторном этапе нуждаются в коррекции. Традиционно вопросами иммуносупрессии на всех этапах лечения, наблюдением за больными и др. занимались хирурги-трансплантологи. Большое количество больных с трансплантированными органами, особенно почками, больше нуждаются в наблюдении специалистов-интернистов (нефрологов, гепатологов, пульмонологов и т.д.), специалистов по психологической реабилитации и других, чем хирургов-трансплантологов. Однако просто передать пациентов от хирургов-трансплантологов врачам интернистам трудная задача, т.к. помимо этических проблем, это влечет за собой необходимость изменения финансирования некоторых областей, изменения штатного расписания и т.д. Интересно, что для решения этого вопроса была организована специальная конференция, где в качестве аудита выступила приглашенная группа ведущих специалистов по указанным проблемам. Были приглашены специалисты из Кембриджа, Канады, Австрии, Италии, Франции, Голландии. На конференции присутствовали врачи всех заинтересованных служб, врачи-стажеры, студенты. Вся конференция проводилась на английском языке, хотя, по сути, решались внутренние проблемы МНН. Кстати, комиссии рекомендовала (об этом мы узнали позже) создание и финансирование смешанных проблемных групп под руководством ведущего профильного специалиста по определенной теме; при этом устоявшуюся структуру трансплантологической службы было рекомендовано сохранить в прежнем виде.

Серьезным подспорьем в работе, ее организации является наличие в МНН внутренней компьютерной сети с круглосуточным доступом в Интернет. Помимо наличия оперативного доступа ко всей внутрибольничной информации, касающейся конкретного пациента, которую можно получить из любого компьютера внутрибольничной сети, используются и другие возможности, которые предоставляет эта система. В частности, нам зачастую приходилось видеть в историях болезни вложенные обзоры из Интернета по каким-либо редким заболеваниям, синдромам, которые недостаточно известны широкому кругу тех специалистов, которым приходится заниматься этим больным на различных этапах его лечения (например, анестезиологам). Обычно для этого используют ресурсы www.en.wikipedia.org или www.emedicine.com.

Разрушением стереотипов стало для нас открытие того, что повседневная работа германских врачей не регламентирована и зарегулирована протоколами и алгоритмами, как нам представлялось. Да, в ряде дисциплин имеются протоколы ведения, такими же протоколами регламентируется действие персонала в некоторых экстренных ситуациях, проведении процедур и манипуляций. Например, проведение иммуносупрессии, подготовка аппарата к работе, быстрая последовательная индукция при экстренной анестезии и т.д. В остальных случаях протоколы носят, во-первых, скорее рекомендательный характер, и, во-вторых, их не так много. Нередко, уточняя какой-то вопрос у коллеги, можно было услышать: я так привык делать или я так сделал, потому что имею свой большой опыт и т.д. Поскольку подготовка и квалификация персонала высокая, формализация подходов, «защита от дурака» не требуется.

Анестезиологическая деятельность.

В МНН имеется клиника анестезиологии, которой руководит проф. Зигфрид Пиппенброк, в клинике работает более 120 врачей-анестезиологов (в Германии врач-анестезист) в различных областях хирургии, включая приемное отделение (эмерженси), имеется амбулаторная анестезиология, отдел лечения болевых синдромов, а также отделение общей реанимации (здесь говорят: анестезиологической интенсивной терапии); под реанимацией в Германии понимают комплекс мероприятий по оживлению при клинической смерти. Ежегодно в МНН на 35 рабочих местах проводится более 23 000 анестезий. Кроме того, в клинику анестезиологии входит отдел экспериментальной анестезиологии с научными лабораториями. Надо сказать, что авторитет службы в больнице очень высок и не только с позиций высокой квалификации ее сотрудников; такой же уровень подготовки и отношения к делу является здесь обычным делом. Нынешним медицинским директором МНН является анестезиолог. Анестезиологи работают в операционных, часть из них берет ночные дежурства в отделении общей реанимации. Всего в МНН в ночное и вечернее время дежурит 8 анестезиологов. Смешанные отделения, по словам проф. З. Пиппенброка, в Германии существуют только в небольших больницах, их около 30%. В целом, с его слов, в Германии менее 70% отделений интенсивной терапии полностью укомплектовано врачами-анестезиологами. Каким же образом решается кадровая проблема в отделениях реанимации – см. ниже. Подготовка врача анестезиолога в Германии занимает 5 лет после окончания учебы в институте, Экзамен принимает комиссия, в котором не имеют право принимать участие те специалисты, которые занимались подготовкой молодого специалиста и со слов зав отделением анестезиологии клиники трансплантологии доктора Мара 10—15% начинающих врачей экзамен не сдают (с первого раза). В случае успешной сдачи экзамена врач получает статус фах-артца, соответствующие права и обязанности и соответствующую заработную плату. Последняя, кстати, является по европейским меркам совсем не высокой, что отчасти и объясняет дефицит врачебных кадров (не только анестезиологов, но и врачей других специальностей). Многие германские врачи, квалификация которых ценится во всем мире, уезжают в страны, где зарплаты выше – Великобританию, Францию, США, Канаду, Австралию и др. Это при том, что, в целом, немцы отличаются привязанностью к месту, традициям и неохотно покидают родину.

В отличие от нашего врача-анестезиолога германский анестезиолог выполняет самостоятельно все внутривенные катетеризации, внутривенные введения во время операции. Роль сестры-анестезиста примерно такая же, как и у нас. Готовность рабочего места к анестезии, наличие всего необходимого, проведение экспресс-анализа КЩС, определение показателей красной крови и т.д.

Оборудование и организация работы. Основные требования к современной анестезиологической практике - безопасность и эффективность здесь проявляются в полной мере. Операционные клиники трансплантологии были введены в эксплуатацию 3 года назад, поэтому можно считать, что нам представился случай в полной мере оценить, как происходит переоснащение и комплектация операционных для «большой» хирургии в современной клинике Германии. Со слов проф. З. Пиппенброка при переоснащении службы анестезиологии и интенсивной терапии МНН используется комплексный подход: все операционные, отделение интенсивной терапии, транспортные мониторы, шприцевые дозаторы, а также расходный материал (центральные катетеры и т.д.) оснащены оборудованием одной фирмы. Это существенно упрощает использование оборудования на всех этапах: в операционной, при транспортировке, в интенсивной терапии, упрощает обучение среднего персонала и врачей пользованию оборудованием, унифицирует подходы при возникновении экстренных ситуаций, не говоря уже об экономической выгоде при закупке оборудования, его обслуживании, дальнейшему апгрейту, замене и т.д. В настоящее время служба укомплектована мониторами Датекс, насосами Б.Браун, наркозными аппаратами и вентиляторами Дрегер. Причем, как подчеркнул мой собеседник, выбор производителя был основан на том обстоятельстве, что оборудование предыдущего поколения было представлено в МНН именно этими фирмами. Поскольку подготовка врача анестезиолога идет 5 лет, а медсестры 2-3 года, знанию оборудования и умению им пользоваться персоналом уделяется чрезвычайно серьезное значение. Операционные в МНН спланированы и устроены по английскому типу: в каждой операционной есть анестезиологическая предоперационная, где установлен полный комплект наркозно-дыхательного и мониторного оборудования, который дублируется в операционном зале. По словам проф. З. Пиппенбрука такой подход используется не во всех больницах Германии из-за дороговизны. В наркозной комнаты также укомплектованы стандартным оборудованием: шкафы-полки для медикаментов и расходных средств с опускающимися и закрывающимися на замок ролетами, термошкафом для хранения инфузионных сред в мешках (поддерживается Т 41 градус), встроенным холодильником для медикаментов. В операционной имеется палата пробуждения на 6 мест, которая большей частью загружена больными с соседних операционных (отделение гинекологии) и пациентами, которые после операции не нуждаются в госпитализации в ОИТ.

Организация снабжения расходными средствами и медикаментами отделений, учет, контроль, своевременное пополнение является серьезной проблемой в наших отделениях, т.к. требует большого количества времени и отвлечения от лечебной работы среднего персонала, старших сестер отделения. Поэтому нам показался чрезвычайно интересным тот опыт организации этой деятельности, который был внедрен в МНН и в настоящее время распространяется по другим крупным клиникам Германии. По сути - это также новая технология, которая позволяет повысить эффективность работы всех отделений. Перед нами в МНН находились специалисты из швейцарской клиники, которые знакомились с этой технологией.

Вкратце суть ее в следующем (ее разъяснил наш бывший соотечественник Альберт Б., который работает в отделе снабжения): В МНН создана отдельная служба снабжения. Из центрального склада необходимые расходные материалы доставляются в промежуточный склад оперблока, или отделения реанимации (типа нашей материальной) служащими этого отдела, которые и отвечают за наличие всего необходимого. Для учета и мониторинга расходов на местах все лекарства, расходные материалы находятся в специальных выдвижных ящичках-корзинках, которые состоят из 2-х ячеек: первая для текущих расходов, вторая для резерва. На каждой их таких ячеек имеется пластиковая карточка, в которой указано название препарата, (расходника, шовного материала и т.д.), штрих код. Карточки различаются по цвету. Белая – для текущего использования, голубая – из резерва. Если медсестра берет лекарство из ячейки текущего расхода, она голубую карточку снимает и складывает ее в специальную коробку, на место взятого препарата переносится тот же препарат из резерва и на корзинке вывешивается карточка белого цвета. В конце рабочего дня работник отдела доставки с этих карточек считывает штрих код сканером и вся информация о расходах передается в центральный компьютер на склад, где готовится пополнение по каждой расходованной позиции. В 6-00 утра до прихода на работу медперсонала все ячейки, из которых накануне были взяты расходники или медикаменты, пополняются. Для проведения оперативных вмешательств сформированы 4 вида стандартных наборов хирургического инструментария: для проведения небольших вмешательств (аппендэктомия, грыжесечение и т.д.) №1, для проведения операций типа лапаротомии, резекции полого органа №2, набор для выполнения трансплантаций №3, резервный №4. Эти наборы готовятся в централизованной стерилизационной и доставляются в операционную перед приходом медперсонала в необходимом количестве с учетом возможных экстренных операций. Пополнение этих наборов происходит по указанной выше схеме. Таким образом, учет и контроль осуществляется с помощью компьютера с привлечением минимального количества людей, которые за это несут ответственность. Кроме того, таким образом, изучается реальная необходимость в том или ином лекарстве, расходном материале, нет захламленности в служебных помещениях, простоев в работе. За 2,5 месяца нашего пребывания мы не видели ни одного случая сбоя работы этой системы, все, что нужно всегда находилось вовремя, в нужном количестве. Нужно ли говорить, что такая система снабжения и учета существенно улучшает организацию работы в отделении в целом. Наркотические анальгетики (используют фентанил, суфентанил, реже реми-, совсем редко альфентанил) получают и списывают медсестры-анестезисты у старшей сестры.

Лекарственные препараты, которыми пользуются в МНН, в большинстве своем знакомы нашим врачам. В подавляющем большинстве случаев в «большой» хирургии используется ингаляционная анестезия: сево-, реже дезфлюраном или изредка изофлюраном по методике низкопотоковой анестезии (ПСГ 1-2 л/мин). Закись азота не используется. Ингаляционную анестезию дополняют опиатами в больших, чем мы привыкли дозировках – по привычному нам фентанилу выходит 0,5 - 0,6 мг/час, чаще вводят болюсом. Ремифентанил, в силу его фармакодинамики и кинетики, вводят только через шприцевой дозатор. Для индукции используют пропофол, тиопентал, иногда этомидат (с новым растворителем типа липофундина). Кетамин используется только в форме S-изомера (S-кетамин) по показаниям. Для миоплегии применяются эсмерон (при интубации), цис-атракуриум. Сукцинилхолин применяется в экстренных ситуациях, достаточно редко. По ходу анестезии миоплегия поддерживается небольшими дозами релаксантов, т.к. ингаляционная анестезия современными ингаляционными анестетиками с опиоидными аналгетиками в указанных выше дозировках, сама по себе вызывает достаточную для выполнения полостных операций миорелаксацию. Комбинированную общую и грудную эпидуральную анестезию применяют только при стабильном исходном гемостазе и в тех случаях, где массивная интраоперационная кровопотеря маловероятна. Противопоказанием является также предварительный прием препаратов, влияющих на гемостаз. Эпидуральный компонент анестезии достигается путем непрерывной подачи смеси наропина и суфентанила через специальный дозатор на автономном питании, который затем передается в отделение интенсивной терапии для послеоперационного обезболивания.

Анестезиологическое обеспечение при «больших» хирургических операциях (включая операцию Уиппла, резекции печени – расширенную, правостороннюю, центральную, пересадку печени, поджелудочной железы и почки и т.д.) Больной подается в предоперационную после легкой премедикации пероральным бензодиазепином или вовсе без премедикации в случае экстренной пересадки печени у больного с печеночной недостаточностью и энцефалопатией. До операционной больного привозят на кровати – все кровати в отделения и ИТ функциональные типа наших реанимационных, легко транспортируются с больным одним человеком. За дверью оперблока (все двери из нержавейки, сдвигающиеся), персонал оперблока (врач-анестезиолог, анестезистка и санитар оперблока) перекладывают больного или он сам перебирается с кровати на съемную столешницу операционного стола. Такие съемные столешницы готовятся заранее и стоят рядами в рекреации оперблока. На них заранее уложено специальное многоразовое одеяло-матрац, которым на операции полностью укутывается верхняя часть туловища больного, а под спиной оно в виде матраца достигает уровня таза. Под голенями и пятками положены гелевые подушечки, такая же подушечка под головой в виде кольца. Больного укрывают легким синтетическим одеялом и на столешнице перевозят в анестезиологическую комнату. Здесь ему подключают монитор (пульсоксимерия, ЭКГ, АД неинваз.). В вену тыла кисти устанавливается венозная канюля 18-20 G (все катетеризации делает врач). Все периферические катетеры надежно фиксируются по одной и той же схеме: полоска л/пластыря П-образно, основанием к павильону катетера, фиксирует «крылышки» павильона, затем сверху наклеивается пластырь для крепления этой полоски, на котором отмечается маркером размер катетера в G. (фото)

После индукции анестезии, интубируется трахея, больного переводят на ИВЛ кислородно-воздушной смесью с севораном 1 МАК. Все наркозные аппараты находятся в режиме stend-by и никогда не выключаются из сети полностью. Все дальнейшие манипуляции выполняются под общей анестезией. Имеется стандартная методика фиксации эндотрахеальной трубки лейкопластырем, в ротоглотку всегда устанавливается одноразовый воздуховод Гведела. В МНН для интубации применяют армированные трубки. Устанавливается назогастральный зонд, который также крепится стандартно л/п, веки заклеиваюся прозрачной липкой лентой. фото Трижды в нашем присутствии больных интубировали с помощью бронхоскопа через нос в связи с наличием признаков прогнозированной трудной интубации. В оперблоке имеется специально для этих целей стойка с видеобронхоскопом.

Затем последовательность действий бригады такова: (часто на помощь врачу приходит зав отделением или старший коллега)
1. катетеризация артерии. Все операции в абдоминальной хирургии у больных высокого анестезиолого-операционного риска проводятся с обязательным мониторингом инвазивного давления. Катетеризируется лучевая артерия (чаще слева) артериальным катетером 20-22 G (на игле, если катетеризация не получается, используют методику Сельдингера). При трансплантации печени, других обширных и травматичных операциях катетеризируют и бедренную артерию для дублирования мониторинга инваз АД или использования метода мониторинга центральной гемодинамики методом Р1ССО (в МНН чаще используется в ОИТР) или чаще Vigeleo Edwards Co, который непрерывно позволяет контролировать сердечный выброс или сердечный индекс. Катетеры в артерии фиксируются по указанной выше методике, сверху наклеивается специальная наклейка красного цвета с надписью: Артерия! Ничего не вводить.
2. катетеризируются 2 вены на предплечье (в локтевом сгибе стараются вены не катетеризировать или используют их в последнюю очередь) катетерами 14-16G. Ко всем катетерам после установки присоединяется короткий удлинитель с 3-ходовым краном. Все инъекции в вену вводятся только через краны. Более 10 лет назад в странах Западной Европы прекращено производство капельниц со вставкой из резины для инъекций шприцем. Это связано с тем обстоятельством, что при проколе иглой микрочастицы резины попадают в кровоток, а также с высоким риском микробной контаминации. Сразу отметим, что повторно шприцы для инъекции не используются.
3. Центральная венозная катетеризация. В операционных в МНН используется катетеризация внутренней яремной вены (ВЯВ), в подавляющем большинстве случаев справа. Подключичиный доступ используется только в ОИТР. Для трансплантации используют 4-х просветный катетер 8 – 8,5 Fr, у детей 5-5,5. Сюда же в правую ВЯВ устанавливают катетер Сван-Ганца. При других больших операциях Сван-Ганц обычно не применяют. Обычно пунктируют ВЯВ справа в 2-х местах, проводят через иглы струны-проводники, а затем устанавливают по очереди оба катетера. (фото) Для создания оптимальных условий для катетеризации перед процедурой больному подкладывают валик, разгибают голову, опускают головной конец стола. На отдельном столике накрывается стерильная простынь, туда выкладывается все необходимое – медсестра и врач действуют по принятому стандарту. Надевается одноразовый халат, перчатки, операционное поле полностью, с головой больного укрывается стерильным материалом. Для подтверждения правильного положения кончика катетера в центральной вене в МНН последние 5 лет в 100% случаев используется метод внутриполостной ЭКГ вместо рентгенологического контроля: Струна-проводник продвигается в катетере до фабричной метки на струне (маркируется длина, соответствующая протяженности самого катетера). К струне присоединяется электод-зажим, второй электрод приклеивается к телу пациента. Оба электрода присоединяются к нехитрому устройству, которое генерирует электрический импульс (производство компании Pajunk). Катетер продвигается вглубь. При прикосновении струны-проводника к стенке предсердия на мониторе изменяется ЭКГ – появляется высокий зубец Р. После этого катетер подтягивается на 3-4 см дистальнее, проводник извлекается, катетер фиксируется к коже (подшивается, для этого используют прямые иглы – утверждают, что так удобнее) и опять же фиксируется л/п по стандарту. При операции трансплантации после этого проводится катетер Сван-Ганца по общепринятой методике. Частое использование этого метода обеспечивает практически 100% успешную постановку катетера и минимизацию осложнений. Перед катетеризацией все каналы центральных катетеров заполняются физ. раствором. Катетер Сван-Ганца используется для мониторинга давления в легочной артерии. Термодилюция, как средство измерения СВ, используется редко – со слов наших коллег, измерение дискретное, запаздывает по времени и его практическая значимость в данном случае невысокая. Для непрерывного мониторинга СВ и СИ иногда применяется монитор Vigeleo (Edwards Co) или Р1ССО.
4. При постановке Сван-Ганца интродьюсер, через который вводится катетер, остается в вене. Это основной венозный доступ при экстренном объемном возмещении, быстрой инфузии. Калибр этого доступа 8,5 Fr, что позволяет при необходимости проводить инфузию со скоростью не менее 500 мл/мин.
5. Одновременно при венозной катетеризации м/сестра устанавливает катетер в мочевой пузырь. Для этого используется одноразовый набор, катетеризация осуществляется с тщательным соблюдением асептики, область входа в уретру трижды обрабатывается антисептиком, не содержащим спирта. В МНН используются мочевые катетеры с встроенным термодатчиком, которые соединяются с закрытыми системами для сбора мочи с камерой для измерения почасового диуреза.
Таким образом, в наличии получается 7-8 венозных линий. Как они используются:
1-я линия для введения анестезиологических средств,
2-я центральная линия для катехоламинов; в МНН всегда для взрослых готовят пакеты по 250 мл физраствора, из которых в одном растворен 1 мг норадреналина, в другом – 1 мг адреналина. Системы подключены через 3-ходовый кран к одному из каналов центрального катетера. Для нас явилось откровением, что НОРАДРЕНАЛИН (под названием артеренол в Германии) в настоящее время служит препаратом выбора и основным вазопрессором, который рутинно используется в анестезиологии и интенсивной терапии. В МНН в анестезиологии его предпочитают титровать капельно, а не вводят через шприцевой дозатор (считается, что в анестезиологической практике это более управляемо). В ОИТР используют перфузию артеренола через дозатор (см. далее). В «большой» хирургии использование невысоких доз норадреналина капельно, на фоне гипотензивного воздействия севофлюрановой анестезии является повседневной реальностью. Рутинно, привычный нам допамин не используют и назначают его при трансплантации в агепатическом периоде для защиты почек. Как сказали анестезиологи, норадреналином они пользуются лет 7-8, и с тех пор допамин для коррекции гемодинамических нарушений не применяют.
3-я для инфузии соды, используют 8,4% раствор соды, подключают к отдельной линии, капельно вводят на основании данных КЩС; при трансплантации, больших травматичных операциях практически рутинно;
4-я для введения вспомогательных средств или других медикаментов во время операции (часто через шприцевой дозатор);
5-я интродьюсер Сван-Ганца для системы быстрой инфузии (обычно сам катетер при быстрой инфузии не извлекают – его просвета достаточно для массивного объемного возмещения под давлением (см. ниже).
6-я – канал Сван-Ганца для мониторинга ЦВД;
7-я и 8-я линия для инфузии кровезаменителей или препаратов через дозатор (используются при необходимости); Проксимальный канал Сван-Ганца, как было указано, применяется для мониторинга давления в легочной артерии. В целом, как философски заметил шеф отделения доктор Мар (Mahr), при таких операциях лишнего венозного доступа не бывает.

При всех операциях ВСЕГДА есть в наличии экстренный набор, который находится в отдельном месте, он стандартный во всей клинике анестезиологии МНН. Набор включает: 1) адреналин 1:10; 2) алупент 1:10; 3) нитроглицерин 1:10; 4) лидокаин 1:10; 5) Са глюконат 1г; 6) атропин 1:10. Все препараты разведены в шприцах 10 мл, маркированы. Для маркировки имеются специальные фабричные наклейки, которые хранятся в наркозной комнате. Если в шприц заранее набирается другой препарат (на который такой наклейки нет), он обязательно подписывается специальным фломастером, который есть у каждой анестезистки и врача. После выполнения всех сосудистых доступов и др. процедур, перечисленных выше (обычно это занимает от 30 минут до 1 часа), больного на столешнице перевозят в операционную, столешницу фиксируют на основании операционного стола, больного подключают к наркозному аппарату.

Теплосбережение. Этому вопросу уделяется пристальное внимание. Для этого во всех операционных МНН выполняются следующие мероприятия: 1. все инфузионные среды подогреваются (для этого в каждой наркозной есть термошкаф, где хранятся все растворы в подогретом до 40осостоянии) 2. во время быстрой инфузии или трансфузии используются системы, которые нагревают вливаемые под давлением среды. Наконец, после перевода больного в операционную из наркозной, часть одеяла-матраца, на который больной был уложен сразу при поступлении в оперблок, накрывется и фиксируется застежками к коже груди скотчем. В результате, голова, плечи, верхняя часть туловища больного оказываются полностью укрытыми. В одеяле имеются специальные отверстия, в которые подключаются гофрированные шланги 2-х воздуходувок, которые постоянно нагнетают в это покрытие нагретый воздух. Обычно устанавливается температура 41оС. (Фото). То, как было указано выше, измеряется в мочевом пузыре. За время нашего пребывания благодаря подобной тактике, мы не видели случаев интраоперационного снижения То тела ниже 36о.

Интраоперационная интенсивная терапия. Вся инфузионная и трансфузионная терапия при проведении любых абдоминальных вмешательств и продолжительных травматичных операций на других частях тела базируется на следующих подходах: 1. интраопрерационный мониторинг показателей КЩС. После канюляции артерии медсестра набирает артериальную кровь и сама определяет анализ КЩС. Анализатор находится в пошаговой близости от операционных и всегда готов к работе. Аппаратами КЩС оснащены операционные всех клиник МНН, все отделения реанимации (в 20-ти коечных отделениях устанавливается два анализатора). Определяются: газы крови и КЩС, Нв и Нт расчетным методом (эти показатели в составе ОАК перепроверяются 1-2 раза за операцию в центральной лаборатории), метаболиты (лактат, глюкоза), электролиты (калий, натрий, кальций, хлор, анионная разница). При операциях органной трансплантации, других обширных вмешательствах на печени, панкреаз, у пациентов со скомпроментированным гемостазом пробирку с кровью сестра помещает в специальную капсулу-контейнер и по пневмопочте отправляет в лабораторию, где проводится исходно исследование показателей гемостаза: тромбоциты, Квик – тест (протромбиновое время), АЧТВ, МНО, фибриноген плазмы, факторы II и V, антитромбин III. Все, указанные выше параметры заносятся в специальный стандартный лист, который потом подшивается в историю болезни. Этот лист обычно приклеивается скотчем к стене или двери у рабочего анестезиологического места и туда сестра заносит данные повторных исследований газов крови, КЩС и электролитов, которые повторяются не реже 1 раз в час при ситуациях стандартных и по требованию при необходимости. Коагулограмма повторяется обычно 1-3 раза за операцию после реперфузии, заместительной терапии факторами свертывания (подробно см. ниже). Это исследование занимает около 40 минут. Данные сообщаются по телефону из лаборатории.

2. мониторинг гемодинамики. Непрерывное измерение ЧСС, инвазивного АД, ЦВД, при операциях трансплантации давления в легочной артерии, СВ, контроль ЭКГ.

3. Постоянный мониторинг количества и темпа кровопотери во время операции врачом-анестезиологом осуществляется по клиническим данным: поступление крови из раны в резервуар cell-savera или в банку хирургического аспиратора, количество салфеток (здесь их отжимают и тут же складывают у стены операционной), по взаимодействию с хирургической бригадой. Контакт с оперирующим хирургом поддерживается постоянно, атмосфера коллегиальности и корректности во взаимоотношениях всей операционной бригады – неотъемлемая составляющая слаженной и четкой работы. Единственная шутка, которую мы здесь слышали, касающаяся традиционного соперничества анестезиологов и хирургов заключалась в определении перегородки-простыни, которая накидывается на дугу операционного стола и отделяет стерильное поле от анестезиологического места. Здесь ее в шутку называют «гемато-энцефалическим баръером».

Все операции трансплантации здесь сопровождаются значительной кровопотерей. Однако никто ее точно не подсчитывает. Также как и не подсчитывает, сколько в точности мл или л перелито во время операции. Цель: стабильная гемодинамика, гемостаз, газообмен, сохранение диуреза 0,5-1 мл/ кг/час. Это подразумевает: АД среднее не ниже 60, а систолическое в пределах 100 мм рт ст, ЦВД не выше 8-10 мм рт ст, давление в легочной артерии в пределах 25 мм рт ст, Нв на уровне 100 гл, Нт в пределах 0,24-0,28, удержание показателей КЩС, газов крови , электролитов в компенсированных пределах.

Интраоперационная инфузионная терапия.

Концепция заместительной инфузионно-трансфузионной терапии, принятой в МНН также имеет ряд существенных отличий от тех подходов, которыми мы привыкли использовать в нашей повседневной практике. Вместе с тем, мы с удивлением узнали от наших коллег, что в ведущих центрах Германии, где сосредоточена «большая» висцеральная хирургия и трансплантология (Берлин, Эссен, Ганновер) подходы к инфузиям и трансфузиям во время операции значительно разнятся. Принимая во внимание результаты работы этих центров, опыт более 10 000 трансплантаций печени и десятков тысяч резекций печени и других, аналогичных по степени хирургической агрессии вмешательств, следует констатировать, что различия в тактике в конечном итоге не влияют на конечный результат: летальность, количество осложнений и их характер в этих центрах существенно не отличаются.

Заболевания печени, которые являются причиной целого каскада метаболических и органных расстройств заставляют изменить некоторые подходы, распространенные в других, менее агрессивных отраслях хирургии. Важным является тот факт, что при конечной стадии этих заболеваний развиваются органная дисфункция, которая поначалу носит функциональный характер: гепаторенальный, гепатопульмональный синдромы. При этом нарушается трансцеллюлярный обмен, что в том числе сопровождается низкой толерантностью к инфузиям больших объемов кристаллоидов, интерстициальному отеку, сдавлению вен пересаженного органа. Поэтому инфузия и трансфузия во время операции основаны на применении компонентов донорской крови, осторожном применении коллоидов и кристаллоидов в количествах, незначительных по сравнению с общим объемом переливаемых жидкостей. Основным коллоидом является препарат желатины (гелофузин и др.), крахмалы используют при операциях у исходно компенсированных больных, без органной дисфункции и сохранной коагуляции (резекциях печени, ПДР и др.), декстраны в Германии не применяются более 10 лет (среднее и младшее поколение врачей знает о них только в порядке исторического экскурса). Из кристаллоидов используется раствор Рингера или Рингер-ацетат. Рингер-лактат не применяется, особенно в хирургии печени.

Трансфузионная терапия.

Сильнейшее впечатление произвели на нас те подходы к трансфузиям, которые взяты на вооружение нашими немецкими коллегами. Поскольку критерием истины, как известно, является результат, мы постарались подойти к увиденному с конструктивных позиций – т.е. разобраться за счет чего на выходе положительные результаты использования препаратов крови полностью перевешивают те негативные стороны трансфузий, о которых все хорошо знают и какие являются наиболее сильным аргументом адептов концепции «бескровной» хирургии или сторонников максимального ограничения их применения.

Для начала клинический пример.

В МНН был впервые в мире разработан и применен (в 1987 году) метод сплит-трансплантации, когда трупную печень донора расщепляют на 2 части и пересаживают 2 реципиентам (обычно меньшую часть ребенку, а большую - взрослому). В мировой литературе эта операция называется операцией Пихельмайера. Ребенок К. Нико, который родился 04.01.2007 года, вес 7,4 кг (кстати, здесь во всей документации не пишут возраст больного, а его дату рождения) с врожденной патологией, неполный поворот (мальротация). Он перенес серию операций по коррекции дуоденальной непроходимости (которая была из-за подковообразной панкреаз) и диафрагмальной грыжи. Во время последней операции (весной этого года) у него повредили левую долевую печеночную артерию, что привело к тяжелому поражению печени. В МНН его взяли на операцию с циррозом, гепатопатией, тяжелой печеночной недостаточностью. Операция заключалась в пересадке части трупной печени, т.е. сплит-трансплантация (оставшуюся часть отправили в другой город для другого больного - этим распоряжается Евротрансплант). До операции ребенок находился в детской реанимации (интенсивной терапии). До операции у ребенка был Нв 8,3 г/л; Нт 0,24; метаболический алкалоз (рН 7,57; НСО3 33,5 ммоль/л; ВЕ +10,5 ммоль/л; рСО2 38 мм рт ст); К+ 2,6 ммоль/л; билирубин общ 918 мкмоль/л; аммоний 132 мкмоль/ л (в норме 17-47); грубые нарушения коагуляции – Квик –тест 20% (норма 70-120%); МНО 4,06; АЧТВ 106 сек; АТ III 9%. Операция была тяжелая и для хирургов и анестезиологов с учетом тяжелой коагулопатии. Из-за нарушений системного гемостаза во время операции перелили 17 доз эритромассы, 14 доз СЗП, 3 дозы тромбоконцентрата, САТSом (аппаратом для аутогемоторансфузии) обработали 4730 мл крови, вернули 1038 мл аутоэритроконцентрата. Для коррекции гемостаза ввели РРВС (Концентрат факторов свертывания), фибриноген, препарат антитромбина III). Какая кровопотеря, сколько мл жидкости влили никто не считал (тем более не считает у взрослых) - контроль проводился по инвазивному мониторингу АД, ЦВД, давлению в легочной артерии (у этого ребенка, правда, Сван-Ганц не ставили), показателях КШС арт, красной крови, которые определяются ежечасно и на основных этапах операции, показателях свертывания - их делают 2-3 раза за операцию.

Основные ориентиры: гемодинамика, гемоглобин на уровне 100, диурез, КЩС, показатели свертывания на уровне 70% от нормы (определяют протромбиновое время по Квику, АЧТВ, МНО, антитромбин III, факторы II и VII). На фоне трансфузии препаратов крови гемодинамика поддерживалась введением норадреналина через шприцевой дозатор (у взрослых применяют капельное введение 1 мг препарата в 250 мл физраствора). Вводился глюконат кальция болюсно (всего 7 г) под контролем уровня кальция в крови. За время операции введено 80 мл 8,4% раствора соды.

Операция продолжалась 7 часов 45 минут; после операции проверили допплером кровоток в новой печени, был низкий поток по артерии - туда ввели лидокаин, чтобы снять спазм, проверили по-новой. Действительно поток увеличился. Зашивать живот не стали, чтобы не сдавливать новую печень (плюс нестабильный гемостаз), а закрыли брюшную полость белым синтетическим материалом, его подшили к апоневрозу, как большую заплатку, положили сухие салфетки сверху, а рану, не зашивая кожи, заклеили специальной прозрачной пленкой. Перед переводом из операционной Нв 108 г/л; Нт 0,30; Квик-тест 57%; АЧТВ 50 сек; фибриноген 1,57; фактор II 63%; фактор V 47%; антитромбин 52%. Показатели КЩС нормализовались, диурез за время операции составил 290 мл. На следующий день взяли этого ребенка в операционную, сделали ревизию, убрали сгустки и опять так же рану закрыли, через 2 дня опять та же процедура, выделили кишку (было сложно технически из-за массивного спаечного процесса), наложили желчные анастомозы (до этого желчь выделялась в рану), опять проконтролировали кровоток УЗИ. На всех последующих операциях ребенку также переливалась СЗП, Эр-масса. Всего было проведено 4 последовательных, с интервалом в 2-4 дня, операции. Полностью зашили рану через 12 дней после операции трансплантации.

Такая тактика используется в МНН уже больше 10 лет, пришла из хирургии политравмы, где после стабилизации основных параметров выполняются остальные этапы. В дальнейшем течение послеоперационного периода у ребенка протекало без осложнений, восстановилась функция трансплантанта, почек, системы гемостаза. Ребенок был переведен на самостоятельное дыхание и экстубирован спустя неделю после последней операции, а через 1,5 месяца после трансплантации ребенка выписали домой. Фото. Возникают следующие вопросы: 1) каким образом удается избежать осложнений массивных трансфузий, 2) каким образом удается управлять системой гемостаза и 3) предотвратить тромботические осложнения (в частности, тромбоз печеночной артерии).

Практически во время этой операции (и мы это наблюдали ежедневно), проведение инфузионно-трансфузионной терапии практически соответствовало давно забытой и осуждаемой у нас тактики «капля за каплю». Очевидно, что надо было ознакомиться с организацией трансфузиологической помощи в МНН. Вот что удалось выяснить:

Респираторные осложнения в виде РДСВ, как нам сказали, встречаются у 10-15% больных после таких операций, что кажется совсем немного. Мы попытались разобраться с вопросом качества трансфузионных сред. Оказалось, что все препараты крови - эрмасса и СЗП очищены от лейкоцитов, длительность хранения эрмассы более месяца. Для консервации используется СDP стабилизатор в среде для хранения PAGGS-M. Директор института трансфузиологии МНН проф. Р. Блейщик рекомендовал нам также перейти на этот консервант, который в Германии используют уже около 20 лет. Всю подготовку к гемотрансфузии проводят трансфузиологи вне операционной, заранее. При плановых операциях им доставляется кровь больного, они проводят все тесты на совместимость (включая Келл). Кровь анестезиолог переливает без каких-либо проб на совместимость, предварительно проводит экспресс-пробу - определение группы крови больного по тесту с моноклональными антителами. А в случае экстренном, и это мы видели ежедневно, кровь доставляется тут же, по неотложным показаниям может начинать переливаться сразу, а ответы на совместимость доставляются позднее. Несколько раз мы были свидетелями, когда при необходимости интраоперационно переливались эритромасса и СЗП универсальной группы. Юридически за все это отвечает трансфузиолог. Кровь доставляется из ОПК отдельным курьером (в больнице это целая служба), он ее привозит в специальных пенопластовых ящичках, где продукты крови могут храниться 4 часа. Таким образом, на наш взгляд, незначительное количество посттрансфузионных осложнений при таком широком использовании препаратов крови объясняется и высоким качеством этих продуктов.

Относительно управления коагуляцией во время операции. Удивительно, но коллеги из МНН, отвечая на этот вопрос, рассказали нам много нового и несколько неожиданного. Единого подхода к интраоперационной коррекции системы гемостаза в «большой» хирургии, включая трансплантацию нет. Это, отчасти, объясняется сложностью проблемы, отсутствием научно обоснованных с позиций доказательности алгоритмов такой коррекции. С практической точки зрения лабораторные возможности мониторинга коагуляции в режиме он-лайн в настоящее время отсутствуют. Показатели коагулограммы определяются в течение 40 минут, в то время как система гемостаза при таких операциях может изменяться в течение нескольких минут и, соответственно, требовать изменения в лечебной тактике. Поэтому большинство подходов по коррекции гемостаза во время операций трансплантации основано на эмпирическом подходе, огромном опыте, накопленном в этом лечебном учреждении. Эмпирическим является количество единиц трансфузионных сред, которые резервируются перед каждой операцией. По умолчанию перед операцией трансплантации печени резервируется 10 доз СЗП и ЭК. ТК заказываются при снижении показателей тромбоцитов ниже 100 000, и факторов свертывания ниже 50%. Еще более запутанной выглядит ситуация с применением факторов свертывания и антитромбина III (в Германии это препараты РРВС или Бериплекс, антитромбин III или Кибернин, фибриноген или Гематокомплектан, Фиброгаммин или фактор XIII). Во время операции врачи-анестезиологи приблизительно ориентируются на следующие рекомендации по расчету дозы факторов: количество препарата содержащего факторы 1ЕД/кг повышает концентрацию фактора в плазме на 1%. Однако оперативно проконтролировать и рассчитать точно дозу препарата по причине, указанной выше, невозможно. Антитромбин рассчитывают так, чтобы в результате его концентрация оказалась на примерно на 10% выше концентрации факторов свертывания и Квик-теста. Во время нашего пребывания в МНН состоялась научно-практическая конференция, посвященная вопросам диагностики и лечения интраоперационных нарушений системы гемостаза. В Германии используется три подхода: 1. возмещение всех недостающих факторов свертывания СЗП. При этом число перелитых доз СЗП при операциях трансплантации достигает 40-50 доз. Вместе с факторами свертывания вливается большой объем жидкости – СЗП - это белки крови, суспендированные в физиологическом растворе хлорида натрия. 2. В МНН используется подход, когда коагуляционный потенциал восстанавливается трансфузией СЗП в меньших дозах и заместительной терапией факторами свертывания. Стоимость использованных факторов свертывания в конечном итоге оказывается такой же, или даже ниже, чем цена того количества СЗП, которое необходимо для восстановления коагуляции. 3. специалистами из Эссена предлагается раннее использование фибриногена, других факторов (включая фактор VII или новосевен, который в МНН не применяется), основанное не на эмпирическом подходе, а на повторных проведениях тромбоэластографии (ТЭГ). Кроме того, большие надежды специалисты связывают с применением в таких случаях (естественно, в комплексной терапии) фактора XIII, действие которого заключается в превращении фибрина-мономера в фибрин-полимер, который не лизируется. Опять же рекомендуется проведение ТЭГ для дифференциальной диагностики нарушений гемостаза, раннего выявления фибринолиза, своевременного и более селективного воздействия на звенья патогенеза. Обеспечение необходимого темпа инфузии. В принципе инфузионно-трансфузионная терапия и поддержка вазопрессорами при операциях у больных со скомпроментированным гемостазом, резекции печени здесь выглядит как стремление не допустить патофизиологических реакций типа централизации кровообращения, нарушения периферического кровообращения при быстрой или стремительной потере крови. При таком подходе темп кровопотери не превышает темп возмещения, тонус сосудов поддерживается титрованием катехоламинов (обычно норадреналина). Контролируется этот процесс, как указывалось выше, инвазивным мониторингом гемодинамики, лабораторным контролем газов крови, КЩС, метаболитов (лактат), показателей Нв, Нт, по клиническим признакам. Для быстрой, не менее 500 мл/мин инфузии и трансфузии здесь используется однотипное оборудование – системы быстрой инфузии «Level-1», производства фирмы Smith, которые представляют собой компрессионные спаренные камеры, где давление сжатого воздуха из централизованной системы подачи газов «выдавливает» кровезаменители или препараты крови из пакетов. Специальная система из большого диаметра магистралей обогревается по пути горячей водой, которая циркулирует в наружном контуре системы, который как муфта покрывает внутреннюю трубку с проходящей по ней средой. Таким образом, удается компенсировать быструю потерю ОЦК. У детей зачастую анестезиологи используют струйное введение крови шприцем 20 или 50 мл объема. Эритромассу набирают в шприц путем аспирации из системы через 3-ходовый кран.

Аппаратная реинфузия аутоэритромассы. В операционных МНН широко используются cell-saver,ы, мы видели только знакомые нам САТS,ы (Фрезениус). Подключают их по умолчанию при всех трансплантациях печени не онкологической природы. Операторами выступают анестезисты или врачи – специально выделенного человека для управления не требуется. В кардиотомный резервуар сразу вливается 500 мл физраствора с 10 000 ЕД гепарина, а затем капельно, по небходимости оставшийся раствор (10 000 ЕД гепарина с 500 мл физраствора) подают в непосредственно в емкость для сбора крови. Непосредственно в аспирационную трубку антикоагулянт не поступает. Такой подход объясняется наличием у больных исходной коагулопатии. Для отмывки используются ирригационные растворы изотонического хлорида натрия из пакетов по 5 литров.

Транспортировке пациента из операционной придается большое значение. За время нашего пребывания мы не видели ни одного случая, когда нестабильное состояние пациента явилось бы препятствием для перевода больного после операции в отделение ИТ. С одной стороны это свидетельствует о высоком профессионализме анестезиологической бригады (к окончанию операции Нв, Нт, КЩС, гемодинамика, показатели свертывания всегда оказывались в тех пределах, которые позволяли осуществлять транспортировку). С другой стороны, особенно в рабочее время, операционная освобождалась для следующего пациента, которого уже предварительно подготовили к началу операции в анестезиологической комнате силами второй бригады (если это было необходимо). На какое расстояние транспортируется пациент не имеет значения – в отделение ИТ, которое находится в 20 метрах от операционной или в другом корпусе, куда его надо доставлять сложными переходами и лифтами, ВСЕГДА для перевода такого больного используется стандартный комплект оборудования и стандартные подходы к организации этого процесса. В рекреации оперблока больного перекладывают на его реанимационную кровать, которая уже подготовлена для этого. Из отделения всегда приходит врач, который вместе с анестезиологом и анестезисткой транспортирует больного в свое отделение. Больного всегда перекладывают со столешницы операционного стола, которую выкатывают из операционного зала, по специальной доске (roll-board), которая представляет собой пластиковый щит, покрытый материалом с гладкой поверхностью – больной просто соскальзывает с него на кровать. Выглядит это очень просто и без особых усилий персонала, вне зависимости от комплекции пациента. Фото. Всех больных с учетом характера операции и тяжести состояния переводят в ОИТ на ИВЛ – для этого на маленькой специальной тележке впереди катится транспортный аппарат ИВЛ, в пути продолжается ИВЛ кислородом или смесью последнего с воздухом. Как правило, больного «на дорожку» седируют. В один лоток всегда укладывается набор препаратов для экстренной помощи (это стандартный набор), в другой – те препараты, которые передаются в отделение из операционной. До транспортировки налаживается мониторинг: всегда инвазивное АД, ЭКГ, пульсоксиметрия, остальные показатели (например, давление в легочной артерии, температура) – по показаниям. Ситуация технически упрощается благодаря мониторному оборудованию одного производителя в операционной, транспортном комплекте, отделении ИТ. Шприцевые дозаторы с вазопрессорами, гипотензивными, седатиками или другими жизненно важными препаратами снимаются со стоек в операционной и продолжают подачу препаратов в пути (дозаторы имеют встроенные батареи). Больной тщательно укрывается на время перевозки. Все происходит не спеша, с тщательной подготовкой. По прибытию врач-анестезиолог передает больного персонально врачу отделения ИТ, что документируется. Обычно тут же контролируются газы крови и КЩС на анализаторе, который находится в ОИТР. При таком подходе к переводу послеоперационного больного мы ни разу не видели ухудшения состояния пациента за время транспортировки.

Интенсивная послеоперационная терапия

Одним из самых сильных впечатлений, полученных нами в МНН, явилось знакомство с организацией работы службы интенсивной терапии. Как было указано ранее, в МНН имеется 7 отделений интенсивной терапии, общим количеством 120 коек (т.е. примерно 8% от коечного фонда больницы). Однако только в общей (или как здесь ее называют «анестезиологической») и детской реанимациях работают анестезиологи. Все остальные отделения интенсивной терапии, в том числе клиники неотложной хирургии и политравмы, трансплантологии и висцеральной хирургии, клиники ожогов и другие укомплектованы профильными специалистами плюс по нескольку анестезиологов в каждом отделении (чаще всего они работают в день и выступают в качестве ответственных, консультантов и т.д.). Неужели МНН не может укомплектоваться высококвалифицированными кадрами врачей анестезиологов-реаниматологов, являясь престижнейшим лечебным учреждением Германии, своего рода кузницей кадров? Как же при таком решении кадровой проблемы удается поддерживать высокий уровень стандартов лечения и получать такие результаты, которые обеспечивают МНН авторитет одного из ведущих медицинских центров Европы? Кроме того, наше профессиональное самолюбие также противилось рациональному пониманию такого подхода – это воспринималось как посягательство на святая святых. Примерно так рассуждали мы, ошеломленные поначалу полученной информацией.

Немного истории. Профессор З. Пиппенброк, которого мы попросили разъяснить такое положение дел, любезно согласился это сделать. И начал с истории. В 60-годы, когда в МНН и в других крупных клиниках Германии стала активно развиваться «большая» хирургия и другие хирургические специальности, остро стала проблема послеоперационной интенсивной терапии у этого контингента больных. Интенсивная терапия еще не оформилась в отдельную специальность, врачи-анестезиологи, которых к тому же было недостаточно, занимались преимущественно анестезиологическим обеспечением операций. Поэтому послеоперационное ведение больных проводилось врачами-хирургами. Эти подходы возникли и утвердились в крупных университетских клиниках, где работали авторитетные, а зачастую выдающиеся специалисты и организаторы (например, тот же проф. Р. Пихельмайер в МНН).

Разработанные в те времена принципы организации продолжают культивироваться до сих пор в наиболее крупных университетских клиниках (в небольших больницах Германии в отделениях интенсивной терапии работают врачи анестезиологи). Достоинством таких подходов явилась необходимость овладения основами интенсивной терапии по своему разделу профильными специалистами (трансплантологами, травматологами, комбустиологами и т.д.), что по словам хирурга-трансплантолога профессора Томаса Беккера, обсуждавшего с нами проблемы организации послеоперационной интенсивной терапии в МНН, существенно повышает общеврачебную квалификацию хирургов.

А принципы примерно такие: единоначалие, максимальная автономия, в смысле независимость от других служб больницы, взаимосвязь хирургов, анестезиологов и интенсивистов для обеспечения единства лечебно-диагностического процесса, максимально унифицированные подходы к ИТ, интенсивному уходу, активная и даже я бы сказал, агрессивная тактика ведения больных после операции. Как это реализуется на практике? За время нашего пребывания в МНН мы посетили и другие отделения ИТ, функционирующие по таким же организационным принципам: это ОИТ клиники политравмы и неотложной хирургии, ожоговой клиники, клиники внутренних болезней. Поскольку наша стажировка была связана с трансплантацией печени, естественно, нам представилась возможность более детально изучить организацию послеоперационной ИТ на примере отделения ИТ клиники висцеральной хирургии и трансплантации. Организационно оно входит в структуру клиники и подчиняется непосредственно ее руководителю проф. Клепнауэру.

Размещение, планировка. Отделение интенсивной терапии клиники висцеральной хирургии и трансплантации рассчитано на 20 коек, может вместить 22 койки. Отделение расположено в новом, отстроенном 3 года назад и оснащенном корпусе, занимает 1 этаж, имеет 8 палат по 2 койки, 4 палаты по 1 койке. Имеет два сестринских поста по 10 коек с центральными станциями мониторирования. Отделение спланировано в виде квадрата, с двумя входами. В центре П-образного каре находятся служебные помещения, по сторонам – палаты больных с площадью 15 м2 на 1 койку. Каждая палата представляет собой блок с тамбуром и 2-мя дверьми, отделяющими больных от общего коридора. В каждой палате есть санузел, в котором имеется слив, возможность принять душ и другие гигиенические процедуры. Стены в палатах (и во всех других помещениях) покрыты стеклообоями и окрашены специальной краской, генеральных уборок с мытьем стен не проводится, Кварцевание помещений в операционных, перевязочных, палатах реанимации в Германии также не проводится. На потолке в палатах смонтированы рельсы, на которых может подвешиваться кран-балка для подъема больных (особенно с большой массой тела), перемещения их в кресло. Фото. Кресло имеется в каждой палате, как только пациент после операции может сесть в кровати, его поднимают, усаживают в кресло.

Оснащение. Каждое место оснащено стандартным комплектом оборудования, установленным на двух потолочных консолях по обе стороны койки: сюда входит 1) модульный монитор гемодинамики, аппарат ИВЛ (в этом отделении это Евита ХЛ 3) инфузионная стойка с 10-ю шприцевыми дозаторами, 2-мя инфузионными насосами и перистальтическим насосом для энтерального питания 4) монитор, на котором можно у каждого больного прикроватно проконтролировать все лабораторные показатели, их динамику данные мониторинга гемодинамики, ИВЛ, баланс жидкости, выполнение медикаментозных назначений, рентгенограммы. Все эти данные поступают в электронную историю болезни, заносятся в компьютер персоналом и автоматически с мониторов, аппаратов ИВЛ, дозаторов, инфузоматов. Эта электронная система представляет собой программный продукт, который был закуплен с мониторной системой и разработанный с учетом особенностей и пожеланий специалистов этого отделения МНН. Используя код доступа, персонал может получить нужную информацию из любого компьютера МНН, входящего в сеть. Таким образом, решается проблема доступа к информации, нет нужды искать историю болезни, данные лабораторных и инструментальных обследований. Также уменьшается число необязательных посещений отделения хирургами, другими специалистами, что способствует поддержанию санитарно-эпидемиологического режима в больнице (об этом см. ниже). Кроме того, автоматический контроль и фиксация данных мониторов, дозаторов, аппарата ИВЛ, выполнения врачебных назначений (задним числом внести в электронную карту что-либо, изменить назначения невозможно) практически исключает ситуации, когда какие-либо инциденты, касающиеся витальных функций будут незарегистрированы. Помимо базового оборудования, которым снабжена каждая койка, в отделении имеется видеостойка для проведения бронхоскопии с 5-ю комплектами бронхоскопов; 8 мониторов центральной гемодинамики по методу Р1ССО; транспортные мониторы, тележки с набором всего необходимого для реанимационных мероприятий (они стоят в коридоре) по 1 тележке на два крыла отделения; УЗИ аппарат, транспортные каталки. Хотя при необходимости, а это обычно проведение КТ, ЯМР, инвазивных исследований, которые невозможно провести на месте больных транспортируют на кроватях.

Снабжение расходными материалами.

Штаты и кадры.
В отделении работает только один анестезиолог (зав отделения или оберарц, по-немецки) а также один оберарц хирург и четыре хирурга. Пояснение: в Германии принята система организации работы в практическом здравоохранении, несколько отличающаяся от нашей. В отделении может работать несколько оберартцов, которым подчиняются фахарцы (врачи, сдавшие на диплом специалиста и имеющие право работать самостоятельно; обычно экзамен на фахарца сдают через 5 и более лет работы под контролем фах и оберарцов) и врачи-ассистенты (врачи, окончившие высшее учебное заведение, но не сдавшие пока экзамен на фахарцта). Система подготовки научных кадров, защиты научной степени здесь также несколько отличается от нашей. Кроме того, научная степень сама по себе не влечет за собой какую-либо прибавку к жалованию – она является непременным условием для занятия должности руководителя клиники, отделения, преподавательской работы. Практически все хирурги, в том числе и врачи–ассистенты являются докторами медицины (аналог кандидата медицинских наук). Работу над докторскими диссертациями (диссертациями на соискание ученой степени кандидата медицинских наук) основная масса начинает еще в высшей школе и благодаря достаточно лояльным требованиям заканчивает и защищает на первом году работы. После защиты второй диссертации, (habilatation - докторская диссертация) требования к которой также достаточно лояльны – требуется лишь наличие как минимум 10 статей в реферируемых, признанных в мире научных изданиях по теме работы. После этого врачам присваивается титул приват- доцента, который при наличии свободного места дает право на присвоение ученого звания профессора. Что же касается практической квалификации, то здесь будет уместен следующий пример: с нами рука об руку в течении 2.5 месяцев трудился врач-ассистент Н., который во время нашей стажировки сдал экзамен на фахарцта. В отчете о проделанной работе было указано, что он самостоятельно выполнил более 20 трансплантаций печени, около 50 трансплантаций почки, трансплантацию поджелудочной железы вместе с почкой, 15 панкреатодуоденальных резекций и около 50 резекций печени по поводу новообразований. Что можно после этого говорить о квалификации фахарцтев, оберарцтев, приват-доцентов и профессоров?

В рамках освоения специальности все хирурги проходят подготовку в течение 2-х лет по интенсивной терапии, анестезиологии, включая стажировку в анестезиологии для отработки интубации, изучения действия анестезиологических препаратов, седации и т.д., эмерженси (приемном отделении) для овладения навыками экстренной реанимационной помощи, общей реанимации для обучения принципам клинической антибиотикотерапии, клинического питания, продленной ИВЛ, коррекции КШС и водно-электролитного обмена. Врачи-хирурги воспринимают работу в ОИТР как обязаловку, но стараются, т.к. решение о ротации на следующий год принимает директор клиники, и если будут нарекания, то его могут оставить еще на 2-ой год или могут не продлить контракт. А судят все по результатам. Кстати, летальность в отделении, примерно 12-15%, что при такой структуре патологии впечатляет. Естественно в это время они отлучены от работы в операционных, и там могут работать иногда на дежурстве, если их привлекают при необходимости. Все равно, по сути, оставаясь мануалистами, они сориентированы в первую очередь на проведение определенных манипуляции - ежедневно выполняют санационные бронхоскопии, УЗИ больным с пересаженной печенью не менее 3 раз в день (контроль кровотока в сосудах пересаженного органа), перевязки, закрытые трахеостомии (набором БЛЮ РИНГО под контролем ФБС), катетеризации сосудов, и др. малые вмешательства и процедуры.

Организация работы среднего персонала. Сестры также готовятся в течение 2-3 лет для работы в таком отделении - нам дали лист контроля подготовки сестры - там все основано на практических вещах: например, знания монитора Датекс или ИВЛ Евита ХЛ, шрицевого дозатора Браун, аппарата КЩС и т.д. с позиций пользователя. Огромное значение придается обучению медсестер теории и навыкам интенсивного ухода. В результате основная нагрузка возложена на сестер - они закреплены за 1-м или 2-мя больными в зависимости от категории тяжести (об этом ниже).

Санитарскую в нашем понимании работу (перестилка, гигиена, кормление и т.д.) также делают сестры. Также сестры моют больных, чистят им зубы и полость рта, даже больным на ИВЛ. Для этого есть масса приспособлений, одноразовых материалов, отработаны приемы.

В отделении есть старшая медсестра и 2 помощника (все мужчины). Все средние работники знают, как надо делать, возможно, не всегда могут объяснить, почему так надо; но от них это и не требуется. Но к вопросам ухода относятся очень ответственно, есть отдельная карта, где по часам отмечаются все эти мероприятия. Уход за реанимационными больными стандартизирован – за сутки больного трижды перестилают (при необходимости чаще), при этом сестры с соседних палаты помогают друг другу. Возле каждого больного имеется стандартный набор по уходу, в котором имеется средства для ухода за кожей, полостью рта, одноразовые зубные щетки, бритвы, расческа, набор антисептиков различного назначения и т.д. Все простыни по периметру имеют резинки и не накрывают матрац, а натягиваются вокруг него, в результате складки на постели не образуются. Собственно, простынь менять каждый раз не приходится – меняется только одноразовый подклад, сделанный по технологии памперса. После каждой процедуры ухода сестра фиксирует в специальной карте состояние кожи, слизистых, наличие мацерации и т.д. Таким образом, проводится мониторинг качества ухода за больным, который контролирует старшая медсестра и ее заместители. За время нашего пребывания несколько пациентов находились на ИВЛ больше 1-2-х месяцев, при этом пролежней, мацерации у больных мы ни разу не видели. Интересно, что в отделении общей реанимации тяжелых больных (в коме, с ОНМК) при поступлении в отделение медсестры фотографируют фотоаппаратом «Поляроид» спину, крестец, если есть пролежни или мацерация для документирования. В «нашем» отделении, где в основном сосредоточены послеоперационные пациенты, фотоаппаратом документируют состояние инфицированных ран при перевязке. Снимок отпечатывают на цветном принтере и вкладывают в историю болезни для контроля. У больных, которым проводится седация, ИВЛ в прямую кишку вводится катетер Фолея размером 32 френч, присоединятся к мешку-мочеприемнику. Поскольку все такие больные находятся на энтеральном питании, которое обычно оказывает послабляющее воздействие, проблем с проходимостью катетера обычно не возникает. Катетер меняется один раз в 3-е суток.

Все сестры легко ориентируются в рутинной ИВЛ, кислородотерапии, управлении дозаторами, инвазивном мониторинге (у всех тяжелых больных мониторируется инвазивное АД по умолчанию, иногда катетер в артерии стоит несколько недель). В отделении стоит два аппарата КЩС (по одному на каждое крыло из 10 коек), где сестры определяют КЩС и основные показатели красной крови в первые сутки через 2 часа, а затем рутинно 3 раза в сутки. Работа построена так, что сутки разбиты на 3 смены по 8 часов. Каждые последующие сутки начинаются не с 8 или 9 часов, как у нас, а с 12 дня. Поэтому утренние оргпроблемы отделения не нарушают преемственности в лечении - оно продолжается по назначениям вечерней смены. Естественно, мы поинтересовались, каким образом стимулируется труд персонала. Оказалось, специально никак не стимулируется. В случае расторжения контракта по причине неудовлетворительного отношения к своим должностным обязанностям такой работник рискует остаться без работы вовсе – при приеме на новое место работы необходимо предоставить рекомендательное письмо, к тому же в порядке вещей, когда новый работодатель наводят по телефону справки, высылает запрос на предыдущее место работы. С учетом того, что в настоящее время в Германии высокий процент безработицы, своей работой здесь все дорожат.

Медикаментозное лечение.

Назначения лекарственные стандартные, лишнего ничего нет. По сути дела имеется «стандартная» заготовка назначений. Так поступают и в других отделениях реанимации: политравмы, ожоговой. Назначения состоят из нескольких основных разделов: обезболивание и седация, иммуносупрессия (для трансплантологических пациентов), антибиотикотерапия, антикоагулянты, коррекция гликемии, инфузионно-трансфузионная терапия, клиническое питание, профилактика стрессового поражения ЖКТ, коррекция гемодинамики, интенсивный уход. Введение лекарственных сред через шприцевые дозаторы (как указывалось выше, каждая койка оснащена 10 насосами и 2-я инфузоматами) помимо очевидных преимуществ такого способа введения с точки зрения клинической фармакологии, имеет ряд достоинств чисто практических. За счет этого освобождается время у среднего персонала, поскольку нет необходимости по часам вводить препараты, указанные в назначениях, снижается риск инфицирования через порты внутривенных катетеров и 3-х ходовых кранов.

Обезболивание и седация.

В МНН во всех отделениях реанимации используется стандартная схема седации: фентанил+мидазолам; фентанил+пропофол; в некоторых случаях (при бронхообструкции любого генеза) к схеме 1 или 2 добавляют S-кетамин. Для этого в 50 мл шприцы заряжается соответственно 2,5 мг фентанила (это 25 ампул по-нашему, у них фентанил выпускается в ампулах по 10 мл 0,05%); 250 мг мидазолама; 1250 мг кетамина или 500 мг пропофола. Скорость подачи шприцевого насоса 2-5 мл/час, в зависимости от требуемой глубины седации; при необходимости углубления – вводится болюс. Во время проведения малоинвазивных процедур, болезненных манипуляций и т.д. часто просто на фоне седации вводят дробно, ориентируясь на клинику, этомидат, который в Германии выпускается в новом растворителе (как у пропофола). У больных, которые находятся на кратковременной послеоперационной ИВЛ (обычно после трансплантации печени, «больших» печеночных резекций ПДР ИВЛ продолжается в среднем от 8-12 часов до 18 часов), проводится обезболивание дипидолором (мощный наркотический аналгетик пиритрамид, знакомый старшему поколению наших анестезиологов по поставкам из Венгрии). 60 мг дипидолора растворяется в физрастворе до 50 мл и подается через шприцевой дозатор со скоростью 2 мл/час. Такая же аналгезия проводится 3-е суток после операции.

Из ненаркотических аналгетиков у больных с патологией печени назначается хорошо знакомый нам метамизол (анальгин) 2г 3-4 раза в сутки в /вено, его же широко используют и интраоперационно; парацетамол используется реже, у больных без нарушения печеночной функции.

Антикоагулянты. Всем больным по умолчанию во время пребывания в ОИТР проводится гепаринотерапия: 50 ЕД простого инсулина заряжается в 50 мл шприц и подается насосом круглосуточно со скоростью 2 мл/час; контроль АЧТВ, цель - от 40 до 50 сек, выполняется 1 раз в сутки обычно и чаще по показаниям. У больных после пересадки печени (риск тромбоза печеночной артерии) ориентируются на уровень антитромбина III – он должен быть на 10% выше уровня Квик-теста, факторов II, V. НМГ у больных этого профиля в отделении реанимации не используют. Для профилактики ТГВГ используют физиотерапевтические процедуры, специальные чулки, бинты, при высоком риске – пневматические чулки с попеременной компрессией.

Контроль гликемии. У всех больных поддерживается нормальный уровень гликемии, гликемия до 8 ммоль/л является пермиссивной. Для этого через шприцевой дозатор подается инсулин-актрапид (50 ЕД в 50 мл) со скоростью от 2 до 6 мл в час, в зависимости от гликемии. До стабилизации уровень сахара определяется ежечасно, проводится сестрой реанимации глюкометром или в составе анализа КЩС (в современных анализаторах обычно определяются и метаболиты - глюкоза и лактат).

Использование вазоактивных препаратов. Катехоламины. Всем больным с нестабильной гемодинамикой, с респираторной поддержкой опять же по умолчанию назначается норадреналин, который подается через шприцевой дозатор (в отличие от операционных, где предпочитают его капельное введение), 5 мг (иногда 2 мг) разводят в 50 мл физраствора и вводят по клинике (обычно от 0,5-2 до 5 мл/час). У всех больных этого профиля мониторируется ивазивное АД (если больной нуждается в длительном лечении в ОИТ, часто катетер переставляется в бедренную артерию, т.к. катетер в лучевой артерии неудобен для больного, ограничивает его активность, быстрее тромбируется и т.д.). При необходимости мониторинга центральной гемодинамики, контроля интерстициальной ретенции жидкости в легких используют метод Р1ССО, для этого катетеризируют ту же бедренную артерию, через тройник идет измерение инвазивного АД и показателей Р1ССО (т.е. измерение АД обычно дублируется). Катетер Сван-Ганца убирают после операции сразу, как только это позволяет ситуация. По показаниям (сниженный сердечный выброс, легочная гипертензия) в сочетании с норадреналином используют добутамин. (250 мг в 50 мл, скорость 2-5 мл/час). Допамин в ОИТ назначают еще реже, чем в операционной, обычно при почечной дисфункции, непродолжительно. При нестабильной гемодинамике (септический шок) заряжают два насоса с катехоламинами, скорость подачи корригируют по уровню инвазивного АД. Смысл использования второго насоса сводится к страховке – предупреждению гипотензии при окончании препарата в одном из дозаторов. Тогда на оставшемся увеличивают скорость подачи, на время заполнения и замены шприца в первом насосе.

Гипертензия, которая помимо ситуаций связанных с наличием у пациентов дооперационной АГ является обычным побочным действием иммуносупрессантов (такролимуса, циклоспорина А), корригируется катапрессаном (клофелином): 0,75 мг в 50 мл физраствора, скорость подачи – 1-2 мл/час. В качестве парентерального гипотензивного средства также используют Ебрантил (урапидил) 5мг на 50 мл физраствора, скорость – 2 мл/час, который часто дополняет назначение клофелина.

Нитроглицерин (глицеролтринитрат) заряжают в шприцевой насос (50 мг в 50 мл), подают со скоростью 1-2 мл/час. При легочной гипертензии используют простагландин Е – 100 мкг в 50 мл физраствора и вводят со скоростью 2-4 мл/час.

Питание больных.

Отдается предпочтение энтеральному питанию через специальный 3-х просветный зонд, который проводится под контролем и с помощью гастроскопа (для этого приглашают эндоскописта), или используются специальные зонды с "усиками", которые сами мигрируют в кишку с перистальтикой. В 1-е сутки обычно назначается парентеральная смесь 3 в 1 (типа Кабивен) через инфузомат; с 2-3 суток подключается энтеральное питание, которое вводится круглосуточно дозировано, через отдельный роликовый насос. Расчет нутриентов производится по общим правилам (по формуле Бенедикта – Харриса вычисляется калораж, за счет использования сбалансированных коммерческих смесей расчет белков, жиров, углеводов обычно не производится, просто назначается общий объем питания). При наличии почечной недостаточности, печеночной энцефалопатии используются специальные аминокислотные составы. При переводе на питание через рот дополнительно назначаются специальные энергетические коктейли (типа Biosorb Energic 200 мл). Больные ежедневно взвешиваются на электронных весах, как только могут встать с постели, или на кровати (в некоторых моделях реанимационных кроватей эта функция имеется). Контроль жидкостного баланса. По умолчанию обычно назначается 2-2,5 л жидкости в сутки, при необходимости (баланс считается каждые 8 часов автоматически) введение жидкости корригируется с учетом потерь, которые у этого контингента больных могут быть очень существенными. Общим подходом ведения больных в послеоперационном периоде у больных после трансплантации печени, обширных резекций печени и ПДР является принцип «держать больного сухим». Как и интраоперационно целью является поддержание адекватной перфузии, диуреза с ориентацией на ЦВД (цель – 5-8 не более 10 мм рт ст), среднее АД не ниже 60 мм рт ст, диурез не менее 1 мл/кг/мин. При использовании Р1ССО имеется возможность контролировать волемию у больных на ИВЛ.

Сколько мл при этом будет введено жидкости в/вено, через зонд не так принципиально. При учете потерь отдельно фиксируется потери по дренажам, асцитической жидкости – их относят к коллоидам и при возмещении потерь это обстоятельство учитывается. Избыточное введение кристаллоидов отрицательно сказывается на трансплантированной печени, оперированном органе. В результате интерстициального отека паренхимы затрудняется отток из венозных синусов печени, кровообращение в органе в целом, что приводит к замедлению восстановления функции, или может привести к ее недостаточности. При гепаторенальном, гепатопульмональном синдроме нарушается обмен натрия – возникает его задержка в тканях, плазменный уровень его снижается. Нагрузка кристаллоидами при нарушенном трансцеллюлярном обмене может усугубить органную дисфункцию и критическую декомпенсацию состояния. Поэтому к введению кристаллоидов у этой категории больных относятся с осторожностью, учитывают, что в СЗП, растворах желатины, пар- и энтеральном питании имеется натрий в достаточном количестве. Растворы Рингера с лактатом в у больных печеночной патологией не используются ни интраоперационно ни при проведении ИТ. Из кристаллоидов при необходимости назначают растворы Рингера, Рингера ацетата или физ. раствор хлорида натрия. Все растворы также вводятся через инфузомат в течение суток со скоростью от 100 до 300 мл/час под контролем указанных выше показателей. С показателями КЩС, которые контролируются рутинно не менее 4-х раз в сутки, определяется и плазменная концентрация электролитов. К+ обычно назначается через перфузор: 50 мл 7,45% раствора КCI в течение суток со скоростью 4-10 мл/час в зависимости от уровня К+ в плазме. Альбумин в 20% растворе применяют только при больших потерях его с асцитической жидкостью (4-6г на 1 асцитического отделяемого), при печеночной недостаточности и дисфункции трансплантата.

Антибиотикотерапия проводится хирургами, начинается с эмпирики, затем, если нет эффекта, применяется деэскалационный подход. Естественно с бактериологическим контролем рутинно и по показаниям: сеются все катетеры, дренажи, отделяемое из дренажей. Антибиотикопрофилактика проводится по общим признакам. У 20% больных после трансплантации печени развиваются септические осложнения, в том числе и грибковые. На фоне проводимой иммуносупрессии. Клинико-лабораторные особенности течения сепсиса у этих больных определяются сниженной реактивностью. Основными лабораторными тестами в этом случае являются С-реактивный белок и прокальцитонин и их динамика. Стандартной схемой антибиотикотерапии у больных после пересадки печени является комбинация цефотаксим+метронидазол; в ОИТР всем назначается бисептол для профилактики пневмоцистной пневмонии (пожизненно). В случае развития воспалительных осложнений антибиотикотерапия назначается по данным бактериологических исследований, предварительные данные о которых получают через сутки, а окончательные – через трое суток после забора. В МНН этими исследованиями занимается институт микробиологии и вирусологии. На этом же этапе подключается противогрибковая терапия – флюконазол, при подозрении на тяжелый кандидоз – каспофундин.

Поддержание санитарно-эпидемиологического режима.

Сестры освобождены от работы по снабжению, учету лекарств расходников - для снабжения есть отдельная служба, которая компьютеризирована и все необходимое обеспечивает, мониторируя расход. Санитарок в нашем понимании нет, есть отдельная служба по уборке. За реанимацией закреплены 2 таких работника, они моют полы и протирают аппаратуру 0,5% раствором антисептика incidin не менее 2-х раз в сутки. Щетки и ветошь для протирания используются 1 раз, после мытья пола и поверхностей не стираются и не отжимаются, складываются в специальные мешки и вывозятся на централизованную дезинфекцию. Антисептик готовится в каждом отделении: есть спец помещение, где к водопроводному крану подключен специальный дозатор с концентратом, который сам дозирует добавку концентрата к воде из крана. Вопросы СЭ режима отработаны не по форме, а по сути: все больные максимально обособлены или по 1 или по 2 в палате, возле каждого больного стоит отдельная специальная тележка для мусора в 2-х мешках разного цвета, куда сортируется мед мусор, мешки с биологическим жидкостями убираются в отдельный пластиковый контейнер, закрываются и увозятся 2 раза в сутки спецслужбой из отделения уборки для сжигания. На этой же тележке есть коробки с перчатками, антисептики и все необходимое по этой части. Вентиляцией занимается отдельная служба, которая периодически проверяет вытяжку и приток, меняет фильтры. Все манипуляции проводятся в перчатках, при осмотре больного хирурги на обходе одевают перчатки и халат, без нужды к больному не прикасаются. Хотя шапочки и маски постоянно никто не носит (шапочки только воперационной). Поскольку больные после пересадки получают иммуносупрессанты, многие раны ведутся открыто, для этого есть целая индустрия всяких приспособлений, покрытий, пленок, аспирационных систем и т.д. Особенно впечатляет эффективность использования технологии лечения ран с использованием специальных наборов фирмы КС1 – суть их заключается в налаживании постоянного раневого дренажа с использованием дозированного вакуума и специального адсорбирующего материала, похожего нп поролон. Сверху рана герметично закрывается прозрачной пленкой (подробно см. www.KCI.com). Фото. Всем этим медсестры владеют системно, а не рассчитывают на эмпирику. Это видно по результатам. Сестры ведут специальную карту по уходу, в которой все, что касается ран, отмечается и контролируется. В этой же карте каждой сестрой всех 3-х суточных смен фиксируются все изменения со стороны слизистой рта (это важно для ранней диагностики кандидозных осложнений), кожи спины, промежности, областей, где наиболее часто появляются мацерация и пролежни и т.д., области раны и стояния дренажей. Все это отмечается в карте по формализованной схеме.

Общая организация работы.

Утро в ОИТ начинается с обхода лайтенде-оберарцта (заместителя директора клиники) хирурга проф. Шоймана, который курирует реанимацию. Вместе с ним в обходе участвуют оберарцы ОИТ (хирург и анестезиолог) и старший медбрат. Они собираются в 6-45 (примерно за 45 минут до начала рабочего дня) и решают за 10 -15 минут, кого переведут, сколько мест надо подготовить на сегодня, какие вопросы надо решить срочно (кто ухудшился и т.д.). Для каждого послеоперационного больного место в ОИТ резервируется до операции. Для решения вопроса о необходимости релапаротомии здесь нередко достаточно контроля показателей лейкоцитов, С-реактивного белка и прокальцитонина, рост этих показателей (более 15ммоль/л СРБ) часто является основанием к операции. Нередко для этого не приходят даже смотреть живот и т.д. Владея всей информацией о самых тяжелых пациентах врачи идут на утреннюю конференцию. Конференция начинается в 7-45, длится 10-15 минут. Проходит она в творческой доверительной атмосфере, за круглым столом, место за которым, наряду с директором клиники, профессорами, оберарцами занимают госпитанты ( врачи из других стран, находящиеся на стажировке), а также студенты. Врачи докладывают пациентов или участвуют в дискуссии сидя, при этом любое мнение становится предметом пристального внимания и обсуждения всего коллектива. Вначале идет краткий доклад дежурной бригады об операциях, проведенных во время дежурства. Далее обсуждается тактика лечения пациентов, поступивших в амбулаторное отделение или приемный покой (определяется объем предстоящей операции). Выполненные этим пациентам рентгенограммы и компьютерные исследования комментирует врач рентгенолог, присутствие которого на конференции является обязательным. Вслед за этим также коротко уточняются особенности оперативных пособий, проведенных в клинике накануне в плановом и экстренном порядке, утверждается операционный план на завтра и при возникновении необходимости вносятся коррективы в план текущих операций (необходимость изменения возникает в случае поступления донорских органов для трансплантации). Затем все хирурги во главе с директором осматривают больных в отделении реанимации. На первый взгляд эти обходы похожи на так называемый «облет», при котором каждому пациенту уделяется минимальное количество времени и коррективы в лечение вносятся в течение нескольких минут. Однако при детальном рассмотрении оказывается, что первое впечатление обманчиво. Во-первых, такому обходу предшествует серьезная подготовительная работа, которая проводится до начала рабочего дня заместителем директора клиники и оберарцтами, работающими в реанимации. Во-вторых, в целях профилактики внутрибольничной инфекции детальный осмотр пациента невозможен без защитной одежды (перчатки, халат, передник), которая подлежит обязательной смене при осмотре следующего больного. Поэтому осмотр больных чаще всего сводится к обсуждению результатов обследований, отражающих функции органов и систем организма, а также лабораторных показателей. Для наглядности все данные вынесены на монитор компьютера, находящегося у постели больного.

В 9-00 старший медбрат классифицирует больных в отделении по тяжести, для этого есть компьютерная программа, разработанная в МНН (помимо этого в программу введен автоматический расчет тяжести больных по системам TISS и SOFA). Все обсчитывает та же компьютерная система - больные делятся на категории А, В, В+, С, С+. Категории В и С отличаются наличием ИВЛ, знак «+» наличие инфекции и органной дисфункции. Больные А категории - ходячие и в ОИТР не должны находится. От этой стратификации зависит нагрузка медсестер (на больного с ИВЛ выделяется одна сестра) и финансирование, выделение ставок и т.д. Правильность классификации контролирует специальные представители администрации. Таким образом, объктивизируются показания к госпитализации и продолжительность лечения в ОИТР, своевременность перевода больных в отделение, обеспечивается наличие экстренных коек, по итогам за прошедший год/полгода планируется финансирование отделения, штаты.

Респираторная поддержка.

Еще одним открытием для нас явилась организация ведения больных с ИВЛ

В «нашей» реанимации, а как мы впоследствии выяснили и в других профильных отделениях ИТ (политравмы, ожоговом, терапевтическом) все вопросы, связанные с проведением рутинной ИВЛ решает средний мед персонал. Все реанимационные койки укомплектованы аппаратами Дрегер Евита ХL. Основными режимами, которые используют здесь, практически во всех случаях являются В1РАР и CIPAP. Интересно, что интеллектуальный режим автоматического отлучения больного от респиратора, который имеется в этой модели аппарата ИВЛ (СМАРТ), в отделениях, где работают профильные врачи (не анестезиологи) практически не используется. В подавляющем большинстве случаев увлажнители типа Фишер и Паукер также не применяются. Увлажнение достигается за счет использования бакфильтров с тепловлагообменниками, которые устанавливаются в контур между эндотрахеальной трубкой и тройником-адаптером. Часто используют коаксиальный контур, позволяющий обогревать вдыхаемую смесь за счет тепла выдыхаемого воздуха. Увлажнители применяют у детей и в некоторых других случаях, связанных с необходимостью активного увлажнения дыхательной смеси.

Контур ИВЛ меняется 1 раз в неделю, используют закрытые системы для санации (замена через 2-е суток). В других отделениях используются и более старые модели аппаратов ИВЛ (Сименс Серво 300, Пуритан Беннет 7200, Евита Савина, Евита-4), однако подходы к ведению больных схожие. В кардиореанимации широко используется ИВЛ с кислородо-воздушной смесью с добавлением оксида азота у больных с легочной гипертензией. Для этого применяется специальный смеситель, который идет опцией аппарата Серво 300 Сименс. Управляемая седация, мониторинг гемодинамический, газов крови и КЩС значительно упрощают проведение респираторной поддержки, способствуют ее эффективности и безопасности. Обращает внимание, что персонал очень хорошо обучен управлению аппаратами, сразу же реагирует на срабатывание алармов аппарата, которые никогда не отключаются. Все больные на ИВЛ одеты в специальные чулки с пневмоприводом. Сорочки у реанимационных больных сшиты по типу хирургических халатов, с завязками сзади, которые только прикрывают больного спереди, зато нет никаких проблем при перестилании, смене белья, установке катетеров и т.д. Всем больным, находящимся на длительной ИВЛ, назначается амброксол – перфузором 50 мг в 50 мл физраствора, вводится в течение суток со скоростью 4-6 мл/час; также через небулайзер аппарата подается сальбутамол 1,25 мг/2,5 мл или ипатропиум бромид.

При РДСВ используют кровати фирмы КС1. Больной фиксируется в кровати специальными матрасом и крепежами и кровать постоянно его поворачивает на 60 градусов влево и вправо, вверх-вниз при продолжающейся ИВЛ (практически заменяет использование прон-позиции). Как нам сказали, это высоко эффективно при травмах грудной клетки с ушибом легких и РДСВ и при других ситуциях, сопровождающихся повреждением легких и паренхиматозной ОДН. Интересно, что эти кровати привозит специальная фирма и настраивает их. Больница в конце года платит за эксплуатацию (как лизинг). ИВЛ с этими кроватями продолжают обычно 5-6 дней.

Мнение коллег-реаниматологов по поводу широкого использования этих кроватей как инструмента ведения больных с различными видами паренхиматозной ДНК, примерно следующее: это изобретение упрощает проведение ИВЛ средним медперсоналом в отделениях, где работают не анестезиологи, а профильные специалисты, которые не имеют достаточных знаний и подготовки, чтобы использовать подходы, принятые в интенсивной терапии при лечении этих состояний (концепция открытого легкого, использование специальных режимов ИВЛ и т.д.). Однако, никто не отрицает, что использование кроватей упрощает уход за больным, т.к. специальные матрацы этой кровати позволяют одновременно с ИВЛ проводить эффективные физиотерапевтические воздействия (вибрационный пневмомассаж и др.). При этом больной не нуждается в частом перестилании, поворотах на бок и т.д.

Заместительная почечная терапия (ЗПТ)

Известно, что до 15% пациентов отделений интенсивной терапии имеют тяжелые нарушения функции почек (ОПН). ЗПТ в настоящее время рассматривается как эквивалент ИВЛ в протезировании нарушенной или утраченной функции органа. Текущая концепция определения метода выбора ЗПТ в интенсивной терапии полиорганной недостаточности колеблется между применением продленной вено-венозной гемофильтрации или гемодиафильтрации и гибридными диализными методиками (SLED). В МНН отдается предпочтение второму методу. Суть его заключается в использовании медленного (100-200 мл/мин вместо 500 млмин при классическом диализе) потока диализирующего раствора и такого же потока крови в течение длительного времени (обычно не менее 12 часов). Гибридная методика подразумевает сочетание принципов стандартного диализа и продленной заместительной почечной терапии (гемодиафильтрации). Практически во всех отделениях интенсивной терапии мы наблюдали проведение ЗПТ именно этим методом у больных с полиорганной недостаточностью различного генеза. Использование ЗПТ стало такой же рутинной процедурой, как проведение ИВЛ. Мы ежедневно убеждались в эффективности ЗПТ, наблюдая, как после ночного сеанса SLED у больного с тяжелым сепсисом, мультиорганной недостаточностью полностью нормализуются показатели гомеостаза, газообмен, наступает клиническое улучшение. Каким же образом удается на месте проводить диализ множеству больных в различных отделениях, если эта процедура подразумевает использование сложной стационарной системы водоподготовки для приготовления диализирующей жидкости? В МНН используется новая система фирмы Фрезениус. Модель Гениус представляет собой аппарат, куда вмонтирована бочка с диализирующим раствором емкостью 90 л. В этой бочке собирается диализат, который за счет большего удельного веса остается на дне емкости и не смешивается с «чистой» диализирующей жидкостью. Это позволяет автономно без системы водоподготовки проводить ЗПТ в любом месте. Диализирующим раствором бак заполняется в специальном помещении вблизи отделения реанимации, где есть очистка воды и т.д. (типа автозаправки). Таких «заправок» в больнице несколько. Кроме того, в этом аппарате один насос прокачивает и кровь, и диализирующий раствор, что чрезвычайно упрощает техническое проведение процедуры, которая проводятся техниками. Врачи определяют целевые установки. Аппарат имеет цитратную помпу для проведения регионарной гипокоагуляции и предотвращения тромбирования контура при низких потоках крови. Гепарин для этих целей не используется, поскольку практически у всех больных с патологией печени имеются нарушения коагуляции. SLED, со слов специалистов МНН, имеет ряд преимуществ по сравнению с ВВГДФ за счет более низкой цены процедуры, технической простоты, не уступая ей по эффективности коррекции КЩС, электролитного и жидкостного баланса, удаления эндотоксинов. Хотя не известно, насколько эффективно по сравнению с фильтрацией происходит выведение гуморальных медиаторов воспаления, положительной опыт применения SLED при полиорганной недостаточности, вызванной сепсисом, дает основания специалистам МНН рекомендовать его как метод выбора при ЗПТ. Следует отметить, что в других центрах Германии, равноценных МНН по профилю, уровню и объему хирургической помощи (Берлин, Эссен) для ЗПТ у реанимационных больных предпочитают использование методов продленной вено-венозной гемо и гемодиафильтрации. Организационно процедурами ЗПТ занимаются специалисты нефрологического центра, куда входит и отделение диализа, в рамках которого имеется диализный центр для лечения стационарных больных и диализный амбулаторный центр, где проводится хронический гемо- и перитонеальный диализ. Надо сказать, что отделение хронического стационарного диализа оснащено оборудованием фирмы Гамбро.

В целом, вникнув в организацию работы отделения ИТ клиники висцеральной хирургии и трансплантологии МНН, для подведения итогов увиденного, можно использовать расхожую спортивную сентенцию: «порядок бьет класс». В нашем случае это означает, что высокий уровень организации, преемственность в работе и выучка среднего персонала позволяют компенсировать разницу в уровне квалификации в базовой подготовке по интенсивной терапии врачей хирургов и врачей анестезиологов-реаниматологов. В пользу этого вывода свидетельствуют результаты работы отделения и клиники в целом. Хорошо понимая недостатки этой системы в целом, профессор Томас Беккер (хирург-трансплантолог, о беседе с которым мы уже упоминали) обратил наше внимание и на другие положительные аспекты такого подхода. По его мнению, при ведении послеоперационных больных в отделении общей (анестезиологической) реанимации врачами анестезиологами-реаниматологами при более квалифицированном подходе к коррекции витальных функций, зачастую «пропускаются» специфические хирургические осложнения. Имея «собственное» отделение ИТ в клинике преемственность в лечении, ответственность персонала и его заинтересованность в получении конечного результата, по их мнению, выше. Немаловажным фактором является единоначалие – отделения интенсивной терапии входит в структуру хирургической клиники и подчиняется ее директору.

Мы из всего этого сделали два вывода о том, что:
1. возможно организовать качественное ведение профильных больных даже такой категории как послеоперационные больные с висцеральной трансплантацией даже хирургами без анестезиологов-реаниматологов
2. основным подходам к послеоперационной ИТ можно обучить профильных специалистов-хирургов и средний медперсонал.

Организация работы операционного блока

Говоря об организации работы операционного блока, следует сказать о том что, функционирование этого одного из важнейших подразделений основано на тех же принципах, как и всей МНН – строгое выполнение каждым своих служебных обязанностей, централизация обеспечения инструментарием, расходным и вспомогательным материалом, соблюдение санитарно-эпидемического режима. На вопросах снабжения мы останавливались выше, что же касается организации сан-эпидрежима, то она казалось бы существенно не отличается от общепринятых у нас норм и правил, с одной поправкой – здесь эти правила неукоснительно соблюдаются. Никто не может войти в операционную в своей одежде и обуви. Перед входом в оперблок медицинский персонал переодевается в специальные операционные костюмы, цвет которых унифицирован и используется во всех 4 операционных блоках клиники (которые включают 35 операционных залов). Использование этой спецодежды разрешено только в операционных. Для работы в ОИТР и других отделениях используется спецодежда другого цвета.

Вслед за санпропускником следует собственно оперблок, все стены в подсобных помещениях которого, оклеены стеклообоями и покрашены специальной краской. Операционные обшиты с пола до потолка специальными панелями (в новых операционных стены керамической плиткой не покрываются). Обращает внимание, что все щели и зазоры в оперблоке (а также и в отделениях реанимации) тщательно заполнены герметиком. Все операционные снабжены системой ламинарной вентиляции и климат-контроля . В каждом оперблоке существует комната, в которой есть все необходимое для приема пищи медперсоналом (кухня, посудомоечная машина, холодильник, чайник, кофеварка и.т.п.). За больничные средства все отделения больницы снабжаются минеральной водой, кофе и чаем (такая система введена во всех крупных клинках Германии). В этой же комнате хирурги, анестезиологи, анестезисты и медицинские сестры отдыхают между операциями. Таким образом, в перерыве между операциями никто не покидает оперблока, что также способствует поддержанию должного уровня санитарно-противоэпидемиологического режима.

Сами же операционные оборудованы всем необходимым для выполнения оперативных вмешательств любой сложности. При оснащении операционных основывались на принципах приведенных нами выше – взаимозаменяемость оборудования, высокая надежность и безупречное качество. Работоспособность оборудования контролируется специальной сервисной службой больницы, которая несет за это полную ответственность. При этом все имеющиеся оборудование функционально, нет ничего лишнего. На вопрос, почему отсутствуют многие дорогостоящие модные «штучки», нередко встречаемые нами в операционных лечебных учреждений республики Беларусь, прошедших реконструкцию, следовал один и тот же ответ – «А зачем? Это экономически невыгодно! Для того, чтобы от новомодного оборудования был экономический эффект оно должно эксплуатироваться постоянно не менее 150 – 200 раз в году».

Невольно возникает вопрос. А рационально ли мы поступаем, оснащаясь дорогостоящим и порой невостребованным оборудованием, экономя при этом на самом необходимом (инструментарии, расходных материалах и т.п.)?

Об организации хирургической службы в целом

Понятно, что оснастить оперблок – это всего лишь полдела, самое важное какого уровня и сколько операций будет в нем выполняться. С этим в МНН Ганновера все в порядке. В 4 операционных залах клиники висцеральной хирургии и трансплантологии ежегодно выполняется 150 трансплантаций печени, 120-150 панкреатодуоденальных резекций, около 250 резекций печени, 15-20 трансплантаций поджелудочной железы, 180-200 трансплантаций почки, около 100 гастрэктомий, более 200 резекций прямой и ободочной кишок, более 800 оперативных вмешательств по поводу заболеваний щитовидной железы и множество других, более мелких операций. При этом операционный день редко когда заканчивается позже 15-16 часов. Сам собой напрашивается вопрос - как удается выполнять такое количество сложных и высокотехнологичных операций всего лишь в 4 операционных залах? Тут уж одной организацией дела не обойтись. Необходимо высокое индивидуальное мастерство. А его ганноверским хирургам не занимать. Достаточно сказать, что трансплантация печени длится в среднем от 2.5 до 4 часов, панкреатододенальная резекция 2-3 часа, правосторонняя гемигепатэктомия 1.5 -2 часа. Причем количество выполняемых операций свидетельствует о том, что одному хирургу это не под силу. Следовательно, практически все хирурги профессионалы очень высокого уровня. В клинике имеется 6 хирургов, которые выполнили более 100 трансплантаций печени, всего эту операцию делают 13 хирургов клиники. Активное привлечение широкого круга хирургов клиники, в том числе и молодых, к операциям такой категории сложности это основа для поддержания уровня клиники, ее авторитета, создания школы. На таком подходе горячо настаивали наши собеседники, когда мы поинтересовались, не повысится ли при этом количество осложнений и т.д. Если трансплантацию печени будет выполнять только один хирург, то ему придется жить в клинике – так пошутил в беседе с нами ранее упомянутый Томас Беккер, имея в виду широкий спектр послеоперационных хирургических и нехирургических осложнений, требующих от хирурга принятия решения по изменению лечебной тактики. Почему же так произошло? Какими такими, не известными нам секретами, обладают немецкие хирурги. При детальном рассмотрении оказалось, что никаких таких особых секретов и нет. Вся работа строится на хорошо известных всем принципах:
1. адекватный оперативный доступ и использование мощных ранорасширителей, позволяющих освободить руки ассистента для помощи оператору (вот куда, прежде всего надо направлять средства, оснащая оперблок);
2. великолепное знание анатомии и использование этих знаний при планировании оперативного пособия;
3. широкое использование электрохирургических методов гемостаза (надо сказать, что, насколько нам известно, на сегодняшний день практически все лечебные учреждения Республики Беларусь оснащены самыми современными электрокоагуляторами);
4. преемственность и постоянное «натаскивание» молодежи (при этом всем оберарцтам, профессорам и самому директору клиники ассистируют только молодые хирурги, которым доверяют отдельные этапы операций). Хирург, отработавший 6-7 лет, уже самостоятельно выполняет операции уровня панкреатодуоденальной резекции, а ассистируют ему при этом профессора и более опытные оберарцты. В клинике имеется 6 хирургов, которые выполнили более 100 трансплантаций печени, всего эту операцию делают 13 хирургов клиники. Активное привлечение широкого круга хирургов клиники, в том числе и молодых, к операциям такой категории сложности это основа для поддержания уровня клиники, ее авторитета, создания школы. На таком подходе горячо настаивали наши собеседники, когда мы поинтересовались, не повысится ли при этом количество осложнений и т.д. Если трансплантацию печени будет выполнять только один хирург, то ему придется жить в клинике – так пошутил в беседе с нами ранее упомянутый Томас Беккер, имея в виду широкий спектр послеоперационных хирургических и нехирургических осложнений, требующих от хирурга принятия решения по изменению лечебной тактики.

Вот и стоит задуматься. Во всех ли клиниках у нас в стране мы руководствуемся эти принципами, и какие такие мудреные дорогостоящие машины и приспособления нам нужно приобрести, чтобы применять эти, указанные выше, истины в повседневной деятельности?

Очень важным, по нашему мнению, является также и то, что огромный процент оперируемых пациентов – больные с онкологической патологией. В разговорах с нами немецкие хирурги постоянно выражали удивление и недоумение, узнав о том, что у нас в стране хирург не имеет право оперировать онкологических больных. Сравнивая же результаты лечения онкологических заболеваний гепатопанкреатодуоденальной зоны в Германии и Республике Беларусь понимаешь, что запрет на выполнение хирургами онкологических операций и монополизация этой отрасли медицины у нас в стране не только дисквалифицировали хирургов, нанеся тем самым непоправимый урон хирургии в целом и отбросив ее в развитии на многие десятилетия назад, но и не принесла главного результата – улучшения качества лечения онкологических больных.

Все вышеизложенное укрепило нас во мнении, что для поднятия белоруской хирургии на качественно новый уровень, одного переоснащения и модернизации операционных блоков недостаточно. Необходимо принять ряд очень серьезных мер, прежде всего, организационного характера без которых никакие финансовые влияния не принесут желаемого результата. Впрочем, это уже выходит за рамки данного сообщения и нашей компетенции.

Организация органного донорства.

Конечно, трансплантационная хирургия не может обойтись без организации органного донорства. На базе МНН размещается центр органного донорства, который организационно входит в структуру мощной международной организации Евротрансплант, объединяющей семь стран Евросоюза: Германию, Нидерланды, Бельгию, Австрию, Люксембург, Словению и Хорватию. В ганноверском отделении имеется несколько координаторов, на забор выезжает бригада, куда включаются хирурги клиники МНН (они дежурят по очереди, от этих дежурств освобожден только директор клиники) для забора печени, почек, реже поджелудочной железы. При мультиорганном заборе к ним подключаются кардиохирурги, которые осуществляют забор сердца, легких. В Германии, в отличие от нашей страны и РФ, принята концепция презумпции « информированного согласия» - т.е. считается, что донор должен был при жизни дать согласие на изъятие у него органов после смерти мозга или такое согласие должно быть получено от родственников. По сравнению с нашим законодательством, казалось бы, закон менее прогрессивный в плане развития донорства, однако количество трансплантаций, огромный опыт работы этой системы подтверждает ее полную состоятельность. За счет чего обеспечивается, в таком случае, эти результаты? Дело в том, что большинство жителей Германии имеют т.н. карточку донора, где они при жизни подтверждают свое согласие на органное донорство. Естественно, к этому их никто не принуждает. Это результат кропотливой работы трансплантологов, организаторов здравоохранения, государственных средств массовой информации и других заинтересованных структур. Это, наконец, показатель высокого уровня развития общества в целом, доверия к медицине. Население удалось убедить, что на том свете органы никому уже не понадобятся, а здесь могут спасти жизнь нескольким людям. Для разъяснения такого подхода в МНН проводятся специальные конференции, ведущими хирургами-трансплантологами разъясняется такая позиция, по телевидению показывают интервью с пациентами, которым пересадка органа сохранила жизнь и восстановила ее качество до уровня здорового человека (например, в футбольном клубе высшего дивизиона Германии играет футболист с пересаженной почкой).

Нам довелось 7 раз участвовать в выездах на забор органов, один раз это происходило в нашей больнице. Какие общие выводы из увиденного? Впечатляет высококачественное ведение доноров. Выезжая с хирургической бригадой на местах (а это были больницы в пределах 60-100 км от Ганновера) мы были удивлены, насколько грамотно и квалифицированно поддерживаются витальные функции у донора со смертью мозга. Во всех случаях у больных проводится инвазивный мониторинг гемодинамики (инв. АД, ЦВД), контролируется волемия, диурез, предотвращается гипотермия, инфекционные осложнения. При необходимости проводится гемотрансфузия, зачисления больного в разряд «бесперспективных», что нередко наблюдается в нашей действительности, здесь просто не может быть. Если исходить из того, что успех трансплантации в значительной степени зависит от качества донорского органа, то врачи анестезиологи-реаниматологи и другие специалисты, которые ведут этих больных до забора, в самом прямом смысле являются членами трансплантационной команды. Выполнение мероприятий по «сохранению» потенциального донора входит в прямую должностную компетенцию этих специалистов. Поэтому здесь ни один потенциальный донор не упускается. При операции органной пересадки вместе с органом доставляются стандартные унифицированные документы на орган – мы не однократно являлись свидетелями того, что орган забирался у больных со смертью мозга после автокатастроф, суицидов, других несчастных случаев, в том числе и у детей. У наибольшего количества доноров, из увиденных нами более 30 трансплантаций печени, причиной смерти мозга была цереброваскулярная патология. Из-за острой нехватки донорских органов, особенно у детей, были разработаны сплит-методика (см. выше), «домино»-трансплантация (когда при некоторых метаболических болезнях удаляемая печень пересаживается реципиенту, у которого она впоследствии функционирует нормально, а донор получает трупную). Кроме того, получила развитие родственная трансплантация, практически были сняты возрастные ограничения с доноров. Благодаря скоординированной деятельности организации Евротрансплант орган при необходимости может быть предоставлен в течение 3 месяцев, а в экстренных ситуациях – за несколько дней. Распределение органов нуждающимся происходит на основании результатов оценки состояния реципиента по системе МЕLD, где несколько ключевых показателей гомеостаза и функций органа оцениваются компьютерной программой. Наиболее тяжелые больные получают наибольшее количество баллов, на основании чего формируется очередь в листе ожидания. Поэтому при заборе органа, например в МНН, орган может быть отправлен в другой город или даже страну, если там есть реципиент, которого компьютерная система определила, как наиболее нуждающегося на данный момент. Для доставки органов в экстренных случаях используют даже авиацию. При использовании консервирующего раствора Кустадиол период переносимости ишемии для печени составляет не менее 12 часов, поэтому, как правило, в рамках границ стран, входящих в Евротрансплант, проблем с доставкой органов не возникает. Такая организация дела дает свои результаты – в Германии в прошлом году было проведено около 1200 пересадок печени.

Заключение

Положительные результаты лечения в МНН десятков тысяч больных с тяжелыми хирургическими заболеваниями дают основание полагать, что достигнуты они за счет использования научно обоснованных подходов.

На наш взгляд, именно с этой точки зрения опыт организации медицинской помощи в этом крупнейшем хирургическом и научном центре заслуживает самого пристального внимания.

Безусловно, механически перенести на нашу почву, все, что мы здесь увидели с точки зрения организации дела, невозможно. В нашем сообщении мы намеренно оставили за рамками обсуждения общие проблемы реформирования медицинского образования врачей (университетского и последипломного) и среднего персонала, внесений изменений в существующую организацию хирургической помощи – децентрализация онкологической хирургической помощи, организация органного донорства, трансплантологии как научно-прикладной дисциплины. Тем не менее, нам кажется целесообразным и необходимым выделить те позиции, без которых достижение гарантированного успешного лечения больных хирургического профиля, относящихся к так называемой «большой» хирургии, включая органную трансплантацию, невозможно.

На наш взгляд, уже сейчас необходимо внедрение в анестезиолого-реанимационную практику ряда методик и медицинских технологий. Это:

I. инвазивный мониторинг витальных функций, показателей гомеостаза
1. инвазивный мониторинг артериального давления, центрального венозного давления, центральной гемодинамики; внутренней температуры;
2. мониторинг газов крови, КЩС, гемоглобина, гематокрита и электролитов в операционных и отделениях реанимации и интенсивной терапии с выполнением этого исследования силами медперсонала этих отделений;
3. мониторинг коагуляции;

II. Современная технология теплосбережения и согревания во время операции и в послеоперационном периоде
1. согревание больного на операционном столе
2. предупреждение теплопотерь – использование систем для подогрева инфузионных и трансфузионных сред; термошкафов; для возмещения массивной крововпотери – систем быстрой инфузии с подогревом сред;

III. Технология низкопотоковой анестезии современными ингаляционными анестетиками изо- и севофлюраном;

IV. Заместительная терапия кровопотери кровезаменителями, не оказывающими отрицательного воздействия на функцию почек и гемостаз; отказ от применения декстранов; использование лейкоцитарных фильтров при трансфузиях ЕК, СЗП; внедрение технологий забора и консервации донорской крови, позволяющих улучшить качество трансфузионных сред; Внедрение методики компонентной коррекции системы гемостаза с использованием факторов свертывания, фибриногена, антитромбина 111.

V. Введение унифицированной системы введения всех фармакологических сред в анестезиологической и реанимационной практике с использованием шприцевых дозаторов и инфузоматов;

VI. Внедрение методик заместительной почечной терапии (ПВВГДФ или продленного низкопотокового диализа) в комплексном лечении полиорганной дисфункции и недостаточности;

VII. Внедрение новых форм и методов профилактики и лечения госпитальной инфекции, ранняя лабораторная диагностика инфекционных послеоперационных осложнений:
1. изоляция и разобщение реанимационных коек, применение закрытых дренажных систем для сбора биологических жидкостей;
2. полный отказ от использования в интенсивной терапии внутривенного введения медикаментов через резиновые вставки инфузионных систем с применением 3-х ходовых кранов-портов;
3. внедрение мероприятий по предупреждению развития антибиотикорезистентности в отделениях реанимации; внедрение современных методик открытого ведения ран;
4. мониторинг концентрации С-реактивного белка и прокальцитонина

VIII. Внедрение методики раннего энтерального питания современными сбалансированными энтеральными смесями.

Опыт использования в МНН современных компьютерных технологий свидетельствует о том, что эти нововведения значительно упрощает организацию взаимодействия служб, ведения документации, снабжения и.д. Электронная история болезни, экспертные системы оценки тяжести и стратификации реанимационных больных, система организации учета и расхода медикаментов и расходных материалов, которые используются в МНН, являются элементами научной организации труда. По нашему глубокому убеждению вопрос об их широком внедрении - это вопрос времени. Несмотря на то, что мы не являемся специалистами в этой области нам все же представляется реальным разработка аналогичного качественного программного продукта отечественными программистами. Кроме того, современная медицина, в особенности хирургия, интенсивная терапия нуждаются в несложном, а иногда и совсем простом оборудовании, оснащении, приспособлениях и т.д., которые могла бы производить отечественная промышленность. Известно, что «дьявол кроется в мелочах» и наличие этих «мелочей» в значительной мере складывают общую картину как отечественной, так и современной европейской медицины, образец которой мы увидели в Ганноверской медицинской школе.

---

обсуждение статьи на Русском Анестезиологическом Сервере Сервере

---

Перепечатка статьи только с разрешения авторов или администрации ресурса anesth.info