Анестезиология - Divinum Opus Sedare Dolorem - Тромбопрофилактика, система коагуляции, эпидуральная и спинальная анестезия

Тромбопрофилактика, система коагуляции, эпидуральная и спинальная анестезия.

Сборная информация.

Тромбопрофилактика в хирургии.

источник: Kamran Samii, Anesthesie-reanimation chirurgicale, 3-e edition, 2003

Суммарный риск	Связанный с видом оперативного вмешательства	Связанный с состоянием пациента
Низкий	I Малотравматичные и короткие хир. вмешательства до 1 часа Операции на верхних конечностях Артроскопия Кюретаж Неосложненная холецистэктомия Урологические вмешательства	A Нет факторов риска
Умеренный	II Гипсование нижних конечностей Операции на позвоночнике без неврологических расстройств Общая хирургия не связанная с онкологией Болезнь Крона	B Возраст более 40 лет Варикоз Прием эстрогенов и ОК Ожирение Декомпенсированная кардиопатия Беременность и послеродовый период Постельный режим более 4 дней Периоперационная инфекция
Высокий	III Хирургия в травматологии и ортопедии нижних конечностей Операции на позвоночнике с неврологическими расстройствами Онкохирургия	C Онкозаболевание Наличие анамнеза тромбоэмболических осложнений Миелопролиферативный синдром Тромбофилия Лечение антикоагулянтами

суммарный риск

Связанный с видом оперативного вмешательства	Связанный с состоянием пациента	Суммарный риск
I	A	Низкий
	B	Умеренный
	C	Умеренный
II	A	Умеренный
	B	Умеренный
	C	Высокий
III	A	Высокий
	B	Высокий
	C	Высокий

рекомендации:

Риск	Рекомендации
Низкий	Ранняя активизация +_ эластичные колготки медикаментозная профилактика не требуется
Умеренный	НМГ в дозах для умеренного риска ИЛИ эласт. колготки Ранняя мобилизация
Высокий	НМГ в дозах для высокого риска + эласт. колготки Ранняя мобилизация
Риск кровотечения и противопоказания к назначению антикоагулянтов	Пневматическая компрессия (foot pump) + колготки Ранняя мобилизация

НМГ

	Дозы ЕД, (мл), мг		Кратность в день
Умеренный риск
Дальтепарин Эноксапарин Надропарин Ревипарин Тинзапарин	2 500 (0,2) 2 000 (0,2) 20 мг 3 075 (0, 3) 1 750 (0, 25) 2 500 (0,25)		х 1
Высокий риск
Дальтепарин Эноксапарин Ревипарин	5 000 (0,4) 4 000 (0,4) 40 4 200 (0,6)		2х2 500 или 1х5 000 2х2 000 или 1х4 000 1х 4 200
Высокий риск в общей хирургии
Надропарин Тинзапарин	3 075 (0,3) 3 500 (0,35)		х1
Высокий риск в травматологии и ортопедии
		Пред операцией и первые 3 дня	Начиная с 4 дня
Надропарин	< 51 кг 51 - 70 кг > 70 кг	0,2 мл 0,3 мл 0,4 мл	0,3 мл 0,4 мл 0,6 мл
Тинзапарин	4 500		х 1

Задача - достичь концентрации 0.2 - 0,3 Ед/мл анти Xa фактора в плазме на 4 часу от введения.

коррекция дозы при почечной недостаточности:

формула Крокрофта:

Cl (клиренс креатинина) = [(140 - возраст) х (вес, кг)] / [(0.814) х креатининемию]

для женщин - Cl х 0, 85

при Cl менее 30 мл/мин доза уменьшается на 35-40%

Контроль активности анти-Xa плазмы:

При профилактическом назначении: бесполезно

При терапевтическом назначении:

при почечной недостаточности (Clкр 60-30 мл/мин)

возраст более 75 лет

масса тела менее 40 или более 100 кг

беременность

Спинальная/эпидуральная анестезия на фоне тромбопрофилактики

источник: Дзядзько М.А. Нейроаксиальный блок и тромбопрофилактика: обзор. Медицинская панорама, Мн.- 2004, № 4 стр44-46

Таблица. Интервалы введения антикоагулянтов и выполнение нейроаксиального блока

Антикоагулянты/Антиагреганты		Эпидуральная пункция		Удаление катетера
Антикоагулянты/Антиагреганты		последнее введение	следующее введение	последнее введение	следующее введение
Тромболизис		нет данных	> 10 дней	нет данных	> 10 дней
Гепарин 5000 ЕД		- 2-4 часа	+ 1 час	- 2-4 часа	+ 1 час
НМГ теапевтические дозы		- 24 ч	+ 24 ч	- 24 ч	+ 24 ч
НМГ профилактические дозы		- 10-12 ч	+ 10-12 ч	- 10-12 ч	+ 10-12 ч
Пероральные антикоагулянты, Ацетилсалициловая кислота		- 4-5 дней	нет данных	- 4-5 дней	нет данных
Антиагреганты	тиклопидин	- 14 дней	нет данных
Антиагреганты	клопидогрель	- 7 дней	нет данных

Примечание: при назначении НМГ после операции эпидуральный катетер следует удалять минимум за 2 часа до начала тромбопрофилактики; при 12-часовом интервале дозирования НМГ первое введение НМГ - через 24 часа после операции, при 24-часовом режиме - первая доза через 6-8 часов после операции, вторая - через 24 часа после первой дозы НМГ.

Приложение

Показатели гемостаза, при которых допускается выполнение нейроаксиальных блокад:

ПТИ не менее 0,7

МНО (INR) не более 1,5

Кол-во тромбоцитов: не менее 100 х10⁹

ПТИ - протромбиновый индекс: отношение Протромбинового Времени нормальной контрольной плазмы к Протромбиновому времени пациента.

Протромбиновое время - время свертывания цитратной плазмы в присутствии тромбопластина и оптимальной концентрации ионов Са²⁺.

МНО - международное номализованное отношение

Расчет МНО:

МНО=(1/ПТИ)^ISI

ISI= международный индекс чувствительности (МИЧ или ISI), является характеристикой лабораторного тромбопластина.