Анестезиология - Divinum Opus Sedare Dolorem - Прогнозирование и ведение трудной интубации трахеи

Индекс трудной интубации, прогнозирование и действия при трудной интубации.
Дзядзько А. М., к.м.н., главный анестезиолог реаниматолог г. Минска, зав. отделением анестезиологии.
Прогнозирование

При оценке эффективности методов прогнозирования трудной ИТ следует отметить недостаточную эффективность при использовании только одного теста (например, теста Маллампати, который в настоящее время наиболее часто применяется в повседневной анестезиологической практике).

Частота случаев трудной ИТ у больных с патологией ЧЛО по нашим данным составляет 5,6%, в то время, как в общехирургической практике такие случаи встречаются у 0,62% больных.

Для более эффективного выявления трудных ДП целесообразно использовать систему тестов, для облегчения запоминания объединенных в акроним "МОСКВА-td".

Для интерпретации полученных результатов возможно применение интегрального показателя - индекса трудной интубации (ИТИ), при использовании которого можно прогнозировать большинство ТИ (до 96%). Формализованная схема осмотра ДП с регистрацией и интерпретацией полученных данных может быть представлена в следующем виде:
Система прогнозирования трудной интубации

Система прогнозирования трудной интубации

Анализируя полученные данные при обследовании по схеме " МОСКВА - td" пациентов с патологией ЧЛО мы попытались создать систему количественной оценки для интерпретации результатов прогнозирования. Для этого тест Маллампати мы оценили по шкале от 0 до 2-х баллов (0 - 1-2 класс, 1 - 3 класс, 2 - 4 класс), каждый из остальных тестов оценили по шкале 0 - 1 балл: 0 - признак отрицательный, 1 - признак положительный.

Максимально возможный результат 8 баллов. При оценке 0 трудности при интубации не ожидаются, при оценке 1-2 трудная ИТ возможна, при сумме баллов 3-4 ожидается высокая вероятность трудной ИТ. Оценка 5 баллов и выше подразумевает очень высокую вероятность трудной ИТ. При оценке 1-2 рекомендуется проведение ИТ с большей, чем обычно настороженностью, под которой мы подразумеваем:

готовность оборудования и оснащения для проведения трудной ИТ;
возможность вызова на помощь более опытного коллеги;
обязательное проведение преоксигенации не менее 5 минут;
отказ от введения миорелаксантов и проведение ларингоскопии при сохраненном спонтанном дыхании после индукции управляемым гипнотиком (пропофол).

При сумме 3-4 балла и выше, если общей анестезии избежать нельзя, стремимся выполнить ИТ в сознании.

Данную систему прогнозирования мы назвали индексом трудной интубации (ИТИ).
Пример расчета ИТИ:

* При осмотре перед операцией у больного определен 3 класс теста Маллампати, короткая шея при гиперстеническом телосложении, из анамнестических данных отмечался храп, тироментальная дистанция составляла 6,0 см. ИТИ 4 балла, прогнозировалась высокая вероятность трудной ИТ. Тактика анестезиолога - после преоксигенации и местной анестезии ротоглотки попытка прямой ларингоскопии в условиях анестезии пропофолом с сохранением спонтанного дыхания- визуализация структур гортани по шкале Лихен-Кормак III степени. ИТ удалась более опытным анестезиологом после применения приема BURP и использования бужа-проводника с модифицирующимся кончиком. Констатирована трудная ИТ (проведено 4 попытки ИТ).

* Больная сообщала о трудной ИТ ранее. Документов, подтверждающих данную информацию представлено не было (операцию пытались выполнить в другой стране). Из признаков трудной ИТ при обследовании по системе "МОСКВА" было выявлено затруднение разгибания головы. Определен 2 класс Маллампати теста, других признаков трудной ИТ не обнаружено. ИТИ 2 балла. Тактика анестезиолога - ЛРА ДП, седация мидазоламом, контрольная ларингоскопия при сохраненном сознании, при которой определена III степень ларингоскопического обзора по шкале Лихен-Кормак, улучшенная на 1 степень применением маневра BURP. ИТ выполнена после дополнительной седации пропофолом.

* При осмотре у больного с ожирением 4 степени (вес 145 кг) других признаков трудной ИТ не выявлено, тест Маллампати - II класс. ИТИ 1 балл. Интубация выполнена с 1 попытки после индукции тиопенталом, прямой ларингоскопии с сохранением самостоятельного дыхания, при которой обеспечен обзор структур гортани, соответствующий степени II по шкале Лихен-Кормак. Для облегчения ИТ введены мышечные релаксанты деполяризующего типа.

У 500 больных с патологией ЧЛО по данной системе проведено предоперационное прогнозирование трудной ИТ, у 28 из них трудная ИТ была подтверждена, в 1 случае трудная ИТ была неожиданной.

Алгоритм действий при предполагаемой трудной ИТ в зависимости от значений индекса трудной интубации (ИТИ)

ИТИ 0	Трудности при ИТ и вентиляции не ожидаются.
	Проводится рутинная ИТ.
ИТИ 1-2	Трудная ИТ вероятна.
	Открытие рта достаточно для введения клинка ларингоскопа. Подготовить все необходимое для проведения трудной ИТ и вентиляции. Пригласить на помощь коллегу. Провести местную анестезию ротоглотки 10% лидокаин-спреем или 4% лидокаином. Преоксигенация не менее 3-х минут 100% кислородом через герметичную маску. Индукция анестезии гипнотиком короткого действия (пропофол, тиопентал-натрия). Контрольная ларингоскопия при сохраненном самостоятельном дыхании. Оценка степени ларингоскопического обзора по шкале Лихен-Кормак. При степени обзора III (виден только надгортанник) применить маневр BURP или сместить кзади и кверху до визуализации структур гортани (улучшить обзор до степени II). Интубация по бужу или с проводником. При необходимости можно применить сукцинилхолин для облегчения ИТ. Подтвердить правильность установки трубки по клиническим признакам и капнографией. После подтверждения допускается введение недеполяризующих миорелаксантов.
ИТИ 3-4	Высокая вероятность трудной ИТ.
	Подготовить все необходимое для проведения трудной ИТ и трудной вентиляции. Позвать на помощь коллег (до начала процедуры). Анестезия ротоглотки 10% лидокаином (спрей) или 4% раствором. В трахею ввести 4мл 4% лидокаина. Преоксигенация не менее 3 минут 100% кислородом через герметичную маску. Прямая ларингоскопия на фоне индукции пропофолом 2мг/кг или седации мидазоламом 2,5мг и фентанилом 0,05-0,1мг при сохраненном спонтанном дыхании. При визуализации надгортанника (обзор по шкале Лихен-Кормак III) интубация трахеи по бужу, при необходимости применить прием BURP или аналогичный маневр для улучшения визуализации структур гортани. При прямой ларингоскопии определяется IV степень по шкале Лихен-Кормак (надгортанник не визуализируется); если прием BURP не улучшает обзор, повторная попытка неэффективна, констатируется неудачная ИТ, что подразумевает отказ от введения миорелаксантов. При сохранении спонтанного дыхания поддерживать проходимость ДП, вентиляцию 100% кислородом. Дождаться пробуждения больного. Решение о дальнейшей тактике должно быть основано на основании следующих данных: плановая это операция или экстренная; можно ли обойтись без общей анестезии; можно ли обойтись без проведения интубации трахеи. Если избежать общей анестезии невозможно, выполняется ИТ в сознании. Если применение ФОИ недоступно, тогда проводится ЛРА ДП: носовой ход анестезируется 4% лидокаином с вазоконстрикторами, ротоглотка - 10% лидокаин-спреем. Выполняется блокада верхнегортанных нервов с обеих сторон, в трахею вводится 4 мл 4% лидокаина. После развития анестезии ДП проводится ИТ через нос "вслепую" в сознании. При этом ориентируются на дыхательные шумы и/или капнограмму. Для седации применять мидазолам 1.25-2.5 мг или диазепам 5 мг в сочетании с фентанилом 0.05-0.1 мг внутривенно. Если три попытки интубации окончились неудачей, тогда необходимо рассмотреть вопрос о возможности проведения анестезии с сохраненным спонтанным дыханием, лучше - с помощью ларингеальной маски. Последнюю устанавливать после индукции пропофолом или ингаляционным анестетиком (галотаном).
ИТИ > 5	Облигатная трудная ИТ
	Показана ИТ в сознании любым способом. Применение миорелаксантов только после гарантированного обеспечения проходимости ДП. ФОИ в сознании при наличии инструментария и подготовленного специалиста является методом выбора. Альтернативой может служить ИТ в сознании через нос "вслепую" (или ретроградная ИТ) в условиях ЛРА ДП и седации мидазоламом 2,5 мг. Подтверждение правильного расположения трубки в трахее - по клиническим и инструментальным признакам (капнография). Альтернативой ИТ в сознании может служить ларингеально-масочная анестезия. Если не удается вентилировать пациента с помощью ЛМ, при неадекватном спонтанном дыхании, методом выбора является транстрахеальная струйная вентиляция после пункции щито-перстневидной мембраны или экстренная трахеостомия.

© Дзядзько А. М. ""ПОВЫШЕНИЕ БЕЗОПАСНОСТИ И ЭФФЕКТИВНОСТИ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ У БОЛЬНЫХ ПРИ ПРОГНОЗИРУЕМОЙ ТРУДНОЙ ИНТУБАЦИИ ТРАХЕИ", Минск, 2003. Дисс. на соискание уч. ст. канд. мед. наук.